Диссертация (1139850), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Важнотакже, что средний показатель боли при бытовой нагрузке перешел в диапазон«умеренная боль», тогда как в подгруппах О-1 и С-1А остался в диапазоне «отсутствие боли» (рис.5.4).117161414О-1 и С-1А (тактика соответствует алгоритму)С-1Б (тактика не совпадает с алгоритмом)12108умеренная5,6648,22,51,223,70В покоеПри бытовой нагрузкеПри повышеннойнагрузкеРис.5.4. Средние показатели интенсивности боли у пациентовс первой степенью ВРВ (в баллах по ВАШ).Функция плечевого сустава у пациентов подгрупп О-1 и С-1А была практически восстановлена (по шкале UCLA среднее значение 33,4 ± 1,8 балла, пошкале WOSI – 4,2 ± 0,3 %, что соответствует оценкам «отлично»). У пациентовподгруппы С-1Б эти средние показатели составили по шкале UCLA 30,1 ± 2,7балла, а по шкале WOSI 4,7 ± 0,7 %, то есть, соответственно, на 9,9 % и на 10,6 %хуже (p < 0,01) (рис.5.5).34О-1 и С-1А (тактикасовпадает салгоритмом)С-1Б (тактика несовпадает салгоритмом)33,43332отлично4,74,74,64,54,431хорошо4,830,1304,34,24,24,1294283,9Шкала UCLAШкала WOSIРис.5.5.
Средние показатели оценки функции плечевого суставау пациентов с первой степенью ВРВ118В подгруппах О-1 и С-1А результат лечения как «отличный» расценили110 пациентов, и только 10 – как «хороший» (9,1 %). Таким образом, среднийбалл составил 2,92 ± 0,03 по ШВО, что на 0,35 балла, или на 12,0 % лучше, чемв подгруппе С-1Б (p < 0,001) (рис.5.6).32,922,92,82,72,62,572,5О-1 и С-1А(тактикасоответствуеталгоритму)С-1Б (тактика несовпадает салгоритмом)Рис.5.6.
Средние показатели оценки результатов лечения у пациентовс первой степенью ВРВ (в баллах по ШВО).Таким образом, при анализе результатов лечения пациентов с первой степенью ВРВ можно констатировать, что выполнение операции Банкарта, рекомендованной в соответствии с нашим алгоритмом как метод выбора, позволило купировать боль в покое и при бытовой нагрузке, свести боль к минимуму при повышенной нагрузке, практически полностью восстановить функцию сустава и достигнуть отличных результатов в 90,9 % случаев.
Отступление от рекомендованной алгоритмом тактики, которое выразилось в, казалосьбы, более «надежной» стабилизации плечевого сустава за счет примененияремплиссажа, хотя, как и следовало ожидать, также предотвратило рецидивывывихов, но вместе с тем привело к ограничению функции сустава, что отразилось прежде всего на выполнении пациентами повышенной физической119нагрузки.
Все 7 пациентов, которым была выполнен ремплиссаж, ранее активно занимались спортом, чем, скорее всего, и был вызван выбор такой тактики. Однако из-за некоторого снижения подвижности и умеренных болей,возникающих при повышенной нагрузке, двое из 7 пациентов (28,6 %) к занятиям спортом не вернулись, тогда как из 55 спортсменов, включенных в подгруппы О-1 и С-1А, к прежней физической активности не вернулся толькоодин (1,8 %).В подгруппах О-2 и С-2, имевших вторую степень ВРВ, средние расчетные показатели составили соответственно 2,05 и 2,08 балла.
При анализерезультатов проведенного лечения мы разделили пациентов подгруппы С-2 натех, у кого избранная тактика совпала с нашими ретроспективно сформулированными рекомендациями (подгруппа С-2А), и тех, у кого тактика отличалась(подгруппа С-2Б). Таким образом, пациентам в подгруппах О-2 и С-2А выполнили ремплиссаж, а пациентам подгруппы С-2Б – только операцию Банкарта.В то же время, в подгруппе С-2Б отмечено 8 случаев рецидива вывиха.Эти случаи считали неудовлетворительным результатом и исключили их изсравнительного анализа (табл.5.2).Таблица 5.2. Результаты лечения у пациентов со второй степенью ВРВ(средние значения).подгруппыБоль (в баллах поОценка функции ОценкаВАШ)суставарезультатов лепри попопопри бывышен- шкале шкале чения (вв покое товойбаллахнойUCLAWOSIнагрузкепо ШВО)нагрузке (баллы)(%)1О-2 (единая тактика согласно алгоритму): n = 161,24,213,630,54,52,812С-2А (тактика совпадаетс алгоритмом): n = 192,14,914,230,84,52,84< 0,01< 0,01< 0,01< 0,05> 0,05> 0,054,37,918,423,824,32,17< 0,001< 0,001р (1-2)3С-2Б (тактика не совпадаетс алгоритмом): n = 12 *р (2-3)< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001* только пациенты, не имевшие рецидива вывиха120Из таблицы видно, что в тех случаях, когда избранная тактика совпадалас той, которая рекомендована нашим алгоритмом (подгруппы О-2 и С-2А), результаты не имели существенных отличий.
В связи с этим для сравнительнойоценки отдаленных результатов мы объединили пациентов подгрупп О-2 и С2А и сравнили эти результаты с подгруппой С-2Б, где тактика отличалась отрекомендованной и была, по нашей оценке, неспособна обеспечить достаточно надежную стабилизацию.По всем средним показателям болевого синдрома пациенты подгрупп О-2 иС-2А имели заметное преимущество. Поскольку показатели менее 5 баллов поВАШ можно считать практически отсутствием боли, то сравнение среднихбаллов существенно только при оценке боли при нагрузке.
Так, при бытовойнагрузке средний балл по ВАШ совокупно в подгруппах О-2 и С-2А составил4,5 (отсутствие боли), тогда как в подгруппе С-2Б – 7,9 (нижняя граница диапазона «умеренная боль»), что выше в 1,8 раза (р < 0,001). При повышеннойнагрузке средний показатель интенсивности боли в подгруппе С-2Б был вышена 4,5 балла (p < 0,01) (рис.5.7).201518,4О-2 и С-2А (тактика соответствует алгоритму)С-2Б (тактика не совпадает с алгоритмом)1013,97,9умеренная4,354,51,70в покоепри бытовой нагрузкепри повышенной нагрузкеРис.5.7.
Средние показатели интенсивности боли у пациентовсо второй степенью ВРВ (в баллах по ВАШ).Функция плечевого сустава у пациентов подгрупп О-2 и С-2А была полностью восстановлена при бытовых нагрузках, однако при повышенныхнагрузках (занятия спортом) некоторые пациенты отмечали определенную121скованность, и при форсировании движений с большой амплитудой – умеренную боль, что отразилось на общей оценке. По шкале UCLA средний балл составил 30,7 ± 2,2, что соответствует верхней границе диапазона «хорошо».
Однако следует отметить, что это лишь средний балл, и из 35 пациентов подгруппО-2 и С-2А у 16 (45,7 %) оценка по шкале UCLA соответствовала диапазону«отлично». По шкале WOSI, оценивающей стабильность плечевого сустава,среднее значение составило 4,5 ± 0,5 % (оценка «отлично»).В подгруппе С-2Б у 12 пациентов, избежавших рецидива вывиха, показатель по шкале UCLA был расположен в области нижней границы оценочногодиапазона «удовлетворительно», а средний балл составил 23,8 ± 2,3 балла, чтона 22,5 %, или в 1,3 раза хуже (р < 0,001). По шкале WOSI среднее значение вподгруппе С-2Б составило 24,3 ± 2,3 %, что хуже аналогичного совокупногопоказателя в подгруппах О-2 и С-2А в 5,4 раза (р < 0,001).
Из 12 пациентов 9человек (75,0 %) отмечали вынужденное ограничение амплитуды движенийиз-за ощущения «предвывиха» (рис.5.8).30О-2 и С-2А(тактикасовпадает с25алгоритмом)удовлетвС-2Б (тактика не20совпадает салгоритмом)хорошо 153230,730хорошо2826удовлетв2424,31023,8отлично5224,50Шкала UCLAШкала WOSIРис.5.8.
Средние показатели оценки функции плечевого сустава у пациентовсо второй степенью ВРВВажно, что средние значения показателей обеих шкал не только существенно отличались в числовом выражении, но и оказались в разных оценочных диапазонах. У пациентов подгрупп О-2 и С-2А совокупные средние показатели находились по шкале UCLA у верхней границы диапазона «хорошо», а122по шкале WOSI – в диапазоне «отлично». В то же время в подгруппе С-2 пообеим шкалам средние показатели зафиксированы в диапазоне «удовлетворительно».По оценкам самих пациентов в подгруппах О-2 и С-2А результат лечениякак «отличный» отметили 29 пациентов, и только 6 – как «хороший» (14,3 %).Таким образом, средний балл составил 2,83 ± 0,04 по ШВО, что на 1,0 балл (в1,6 раза) лучше, чем в подгруппе С-2Б без учета случаев рецидивов вывиха (p< 0,001).
Однако необходимо помнить, что из 20 пациентов подгруппы С-2Б,у которых, по нашему мнению, была выполнена недостаточно надежная стабилизация плечевого сустава, у 8 наступил рецидив вывиха (40,0 %). Еслиучесть и эти 8 неудовлетворительных результатов (0 баллов по ШВО), то средний балл всей подгруппы С-2Б составит всего 1,1¸то есть хуже, чем при применении оптимальной тактики, в 2,6 раза (p < 0,001) (рис.5.9).32,832,5хорошо1,8321,51,1удовлетв10,50О-2 и С-2А (тактикасовпадает салгоритмом)С-2Б (тактика несовпадает салгоритмом) – безслучаев рецидивавывихаС-2Б (тактика несовпадает салгоритмом) –включая 8 случаеврецидива вывихаРис.5.9. Средние показатели оценки результатов лечения у пациентовсо второй степенью ВРВ (в баллах по ШВО).123Таким образом, при анализе результатов лечения пациентов со второйстепенью ВРВ можно констатировать, что выполнение операции Банкарта сремплиссажем, рекомендованной в соответствии с нашим алгоритмом как метод выбора, позволило купировать боль в покое и при бытовой нагрузке, свести боль к приемлемым для пациентов показателям при повышенной нагрузке,в 45,7 % случаев полностью восстановить функцию сустава и достигнуть отличных результатов в 85,7 % наблюдений.
Отступление от рекомендованнойалгоритмом тактики выразилось в выполнении менее объемной, однако и менее надежной для таких случаев операции Банкарта, что не только не позволило предотвратить рецидивы вывихов в 40,0 % случаев, но и даже у тех пациентов, которые избежали релюксации, привело к сохранению дисфункции,отразившейся на выполнении пациентами как повышенной физической, так ибытовой нагрузки. Из 12 пациентов, избежавших рецидива вывиха в этой подгруппе, 6 ранее активно занимались спортом, но к этим занятиям смог вернуться только один (16,7 %).В подгруппах О-3 и С-3, имевших третью степень ВРВ, средние расчетные показатели составили соответственно 3,56 и 3,42 балла. При анализерезультатов проведенного лечения мы разделили пациентов подгруппы С-3 натех, у кого избранная тактика совпала с нашими ретроспективно сформулированными рекомендациями (подгруппа С-3А), и тех, у кого тактика отличалась(подгруппа С-3Б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
