Диссертация (1139850), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Такая же операция была выполнена 19 пациентам группы сравнения (61,3 %), а в остальных 12 наблюдениях ремплиссаж не выполняли (38,7 %).В тех случаях, когда тактика, избранная в группе сравнения, совпадала с оптимальной, результаты практически не отличались от результатов, полученныхв основной группе: средние показатели интенсивности боли отличались на 0,60,7 балла по ВАШ, оценка функции сустава по шкале UCLA – на 0,3 балла,находясь в оценочном диапазоне «хорошо», а по шкале WOSI средние оценкисовпали, находясь в оценочном диапазоне «отлично». Средний балл по ШВО(оценка пациентами результатов лечения) отличался всего на 0,03.142Сравнение средних значений исследованных показателей у всех пациентов основной группы и группы сравнения, где лечебная тактика соответствовала рекомендованной (всего 35 человек), со средними оценками тех пациентов группы сравнения (20 человек), у которых тактика отличалась, показалисущественные отличия.
В тех случаях, когда тактика отличалась от рекомендованной, у 8 пациентов (40,0 %) в дальнейшем наступил рецидив вывиха, чтопозволило оценить результат как неудовлетворительный. У остальных 12 человек средняя оценка интенсивности боли была выше на 4,5 балла, причемболь при бытовой нагрузке превысила 5 баллов по ВАШ, перейдя в оценочныйдиапазон «умеренная боль».У пациентов с оптимальной тактикой среднее значение оценки функциисустава по шкале UCLA составило 30,7 балла (верхняя граница оценочногодиапазона «хорошо»), по шкале WOSI – 4,5 % («отлично»), а по ШВО (оценкапациентами результатов лечения) – 2,83 балла, приближаясь к оценке «отлично».У 12 пациентов группы сравнения, где тактика отличалась от рекомендованной, но не наступил рецидив вывиха, средний показатель шкалы UCLA составил 23,8 балла, что на 6,9 балла хуже и находится у нижней границы оценочного диапазона «удовлетворительно».
По шкале WOSI средний показательсоставил 24,3 % («удовлетворительно», разница 19,8 %), а средний балл поШВО был равен 1,83, не достигая оценки «хорошо». С учетом же тех 8 пациентов, у которых получен неудовлетворительный результат, среднее значениепо ШВО составило всего 1,1 балл, что хуже в 2,6 раза (p < 0,001).Таким образом, усиление стабилизации при операции Банкарта с помощью выполнения ремплиссажа, рекомендованное согласно нашему алгоритмукак операция выбора при 2-й степени ВРВ, позволило полностью восстановитьфункцию плечевого сустава в 45,7 % случаев и добиться отличных результатовв 85,7 % наблюдений.
Операция Банкарта не позволяет достичь полноценнойстабилизации сустава при таких повреждениях, что привело у 40 % пациентовк рецидиву вывиха, а в остальных случаях – к сохранению дисфункции, не143позволив большинству пациентов (83,3 %), занимавшихся до получениятравмы спортом, вернуться к этим занятиям.3 - ю с т е п е н ь В Р В имели 6 пациентов основной группы (среднийпоказатель ВРВ = 3,56 балла) и 6 пациентов группы сравнения (средний показатель ВРВ = 3,42 балла). Всем 6 пациентам основной группы была выполнена,в соответствии с нашими рекомендациями, костнопластическая операция: 5операций Латарже и 1 – замещение значительного дефекта головки плечевойкости.
Операция Латарже была выполнена и 5 пациентам группы сравнения(45,5 %), тогда как в остальных 6 случаях (54,5 %) выполнена операция Банкарта, причем в одном случае – без ремплиссажа. В тех наблюдениях, когдатактика, избранная в группе сравнения, совпадала с оптимальной, средние показатели интенсивности боли отличались от основной группы всего на 1-3,5балла по ВАШ, оценка функции сустава по шкале UCLA – на 0,5 балла, находясь в оценочном диапазоне «хорошо», а по шкале WOSI – на 0,1 %, такженаходясь в оценочном диапазоне «хорошо». Средний балл по ШВО (оценкапациентами результатов лечения) отличался на 0,23 (p < 0,01).В тех 6 случаях, когда тактика отличалась от рекомендованной, у 5 пациентов (83,3 %) в дальнейшем наступил рецидив вывиха, что позволило оценитьрезультат как неудовлетворительный.
Только у одного пациента вывих не рецидивировал, однако при финальном осмотре показатель по шкале UCLA составил 15 баллов, а по шкале WOSI – 38 %, что расценивается как неудовлетворительный результат. Сам пациент также расценил результат лечения какнеудовлетворительный, поставив по ШВО 0 баллов.Таким образом, выполнение костно-пластических операций в соответствии в рекомендованной согласно нашему алгоритму тактикой у пациентов с3-й степенью ВРВ позволило, несмотря на тяжесть патологии, во всех случаяхполучить хорошие или отличные результаты как по показателям использованных шкал, так и по оценке самих пациентов. Выполнение же операции Банкарта, хотя и усиленной ремплиссажем, ни в одном наблюдении не привелодаже к удовлетворительному результату.1444 - ю с т е п е н ь В Р В имели 2 пациента основной группы (среднийпоказатель ВРВ = 4,70 балла) и 3 пациента группы сравнения (средний показатель ВРВ = 4,87 балла).
В 4 случаях выполнено эндопротезирование. В единственном случае, когда от эндопротезирования воздержались, выполнив операцию Банкарта с ремплиссажем, через 1 год наступил рецидив вывиха (неудовлетворительный результат). После эндопротезирования 1 пациент расценил результат как отличный, трое – как хороший.Общий итог клинического применения разработанного алгоритма.Преимуществорациональнойлечебнойтак-тики.Мы сопоставили средние суммарные показатели всех наблюдавшихся пациентов, имевших 1-ю, 2-ю и 3-ю степени ВРВ, исключив из анализа 5 пациентов с 4-й степенью ВРВ, так как оценка результатов эндопротезированиятребует особых подходов. Сравнивали тех, у кого тактика совпадала с рекомендованной, с теми, у кого она не совпадала.При оптимальной тактике (всего 166 пациентов с различными степенямиВРВ) при финальном осмотре боль практически отсутствует, и лишь при повышенной нагрузке средний показатель по ВАШ переходит в диапазон «умеренная боль».
Показатель по шкале UCLA варьирует от 33,4 балла (1-я степеньВРВ) до 28,7 балла (3-я степень ВРВ), что в среднем дает значение 32,5 («отлично»). По WOSI показатель варьирует от 4,2 % (1-я степень ВРВ) до 12,4 %(3-я степень ВРВ), что в среднем дает значение 4,8 % («отлично»).При нерациональной тактике (33 пациента) в 13 случаях (39,4 %) наступил рецидив вывиха (неудовлетворительный результат). У остальных 20 пациентов средние показатели боли при нагрузке никогда не опускались ниже 5баллов по ВАШ, и их значение было выше, чем у группы с оптимальной тактикой, на 10,9-22,4 балла. Показатели функциональных шкал варьируют пошкале UCLA от 30,1 балла (1-я степень ВРВ) до 15 баллов (3-я степень ВРВ)при совокупном среднем показателе 25,6 балла, и по шкале WOSI – от 4,7 %145(1-я степень ВРВ) до 38 % (3-я степень ВРВ) при совокупном среднем показателе 18,2 %.Таким образом, при применении оптимальной лечебной тактики средниепоказатели шкалы UCLA оказались лучше на 6,9 баллов (в 1,3 раза), а шкалыWOSI – на 13,4 % (в 3,8 раза, р < 0,001).Оценка пациентами итогов лечения по ШВО показала, что если при 1-йстепени ВРВ отличие между результатами применения рациональной и нерациональной тактики было не очень большим и составило 0,35 балла (средниепоказатели соответственно 2,92 и 2,57 балла), то у пациентов со 2-й степеньюВРВ эти показатели уже составили 2,83 и 1,1 балла, а отличие возросло до 1,73балла (в 2,6 раза, р < 0,001).
При 3-й же степени ВРВ средний показатель прирациональной тактике составил 2,73 балла, тогда как при нерациональной тактике все результаты были неудовлетворительными (0 баллов).Интересным представляется анализ итогового результата (ИР), рассчитанного как соотношение достигнутого и желаемого результатов (ДР и ЖР).Эту оценку проводили только у пациентов основной группы, так как у них мымогли провести соответствующее анкетирование до выполнения операции. Пошкале UCLA у пациентов с 1-й степенью ВРВ ИР составил 99,4 %, со 2-й степенью – 90,8 %, с 3-й степенью – 100,7 %. По шкале WОSI у пациентов с 1-йстепенью ВРВ ИР составил 104,7 %, со 2-й степенью – 97,8 %, с 3-й степенью– 127,6 %.Как видно, в наибольшей степени были оправданы и даже превышеныожидания пациентов с 3-й степенью ВРВ, что объясняется более длительныманамнезом и заниженной планкой претензий на восстановление функции. Втех случаях, когда ИР был ниже 100 %, это отличие, как правило, было несущественным, то есть ожидания пациентов в целом оправдались за исключением одной позиции – ИР по шкале UCLA при 2-й степени ВРВ (90,8 %).
Поскольку характер повреждений потребовал усиления стабилизации плечевогосустава, это повлекло некоторое ограничение амплитуды свободных движе-146ний. Ряд пациентов этой группы активно занимались спортом, они хотели восстановить идеальную функцию сустава, а это не всегда было возможно, учитывая наличие у них достаточно выраженных повреждений, в том числе –костных компонентов сустава.Эффективностьприменениярасчетовопти-мальной тактики в практической медицине.Важным остается и вопрос, в какой степени внедрение разработанногоалгоритма повлияло на результаты лечения в целом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
