Диссертация (1139850), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Это позволило определить 4 степени ВРВ: 1-я степень –низкая (ВРВ < 1,2), 2-я степень – средняя (1,2 ≤ ВРВ ≤ 2,7), 3-я степень – высокая (2,8 ≤ ВРВ ≤ 4,1), 4-я степень – крайне высокая (ВРВ > 4,1).1-ю степень ВРВ имели 357 пациентов. Им применено 3 варианта лечебной тактики:137 консервативное лечение (из 69 наблюдений 12 рецидивов вывихов,или 17,4 %); операция Банкарта (из 260 наблюдений только 5 рецидивов вывиха,или 1,9 %); операция Банкарта с ремплиссажем (28 наблюдений без рецидивоввывиха).Таким образом, при 1-й степени ВРВ операция Банкарта дает надежныеположительные результаты. Ремплиссаж в таких случаях мы полагаем излишним, так как эта операция предполагает некоторое ограничение движений вдальнейшем, отражаясь на функции.2-ю степень ВРВ имели 93 пациента. Им применено 4 варианта лечебнойтактики: консервативное лечение (из 30 наблюдений 14 рецидивов вывиха, или46,7 %); операция Банкарта (из 36 наблюдений 17 рецидивов вывиха, или 47,2 %); операция Банкарта с ремплиссажем (из 23 наблюдений 2 рецидива вывиха, или 8,7 %); операция Латарже (4 наблюдения без рецидива вывиха).Таким образом, при 2-й степени ВРВ можно считать операцию Банкартас ремплиссажем достаточно надежной и рекомендовать ее как операцию выбора.3-я степень ВРВ отмечена в 51 случае.
Применено 4 варианта лечебнойтактики: консервативное лечение (из 8 наблюдений 7 рецидивов вывиха, или 87,5 %); операция Банкарта (из 15 наблюдений 11 рецидивов вывиха, или 73,3 %); операция Банкарта с ремплиссажем (из 12 наблюдений 4 рецидива вывиха,или 33,3 %); операция Латарже (из 16 наблюдений только 1 рецидив вывиха, или 6,2 %).138Таким образом, при 3-й степени ВРВ следует рекомендовать костнуюпластику. В наших наблюдениях при дефекте лопатки операция Латаржепредотвратила рецидив вывиха в 93,8 % случаев.4-я степень ВРВ отмечена у 12 пациентов. Рецидивы вывиха произошлиу всех 8 пациентов, которым проводили консервативное лечение или выполнили операцию Банкарта (как с ремплиссажем, так и без). Из 4 пациентов, которым выполнили операцию Латарже, у двоих (50,0 %) также наступили рецидивы вывиха.
Поскольку реконструктивные операции оказались недостаточноэффективны, мы считаем в таких случаях показанным эндопротезирование.Для проверки сформулированных рекомендаций мы проанализировалирезультаты лечения тех 14 пациентов, которые были оперированы в нашейклинике, а в дальнейшем у них отмечен рецидив вывиха. Вывих произошел в9 случаях, когда операцию Банкарта выполнили пациентам, у которых ВРВсоставила по нашим расчетам более 1,2 балла, и в 5 случаях, когда выполнилиремплиссаж тем пациентам, у которых ВРВ превысила 2,8 балла. Таким образом все эти операции были, согласно нашим расчетам, недостаточны для полноценной стабилизации плечевого сустава, а неудовлетворительные результаты связаны с выбором нерациональной лечебной тактики.
Это подтверждаетнаши рекомендации, что позволило применить их в клинике на следующем,клиническом этапе исследования.На третьем этапе мы применили разработанный алгоритм предоперационного планирования в клинической практике.В основную группу вошли 88 пациентов, оперированных в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов в соответствии с рекомендованной лечебной тактикой, определенной на основе разработанного алгоритма.
Вгруппу сравнения вошли 116 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, тяжести повреждений и давности анамнеза, которые были оперированы в той жеклинике ранее, в период с 2011 по 2013 гг. У них лечебную тактику определялина основе клинического опыта и предпочтений лечащего врача, не прибегая кнашим расчетам.139Техника выполнения операций и проведение реабилитационного периодав группах наблюдения не имели существенных отличий, так что разница результатов лечения определялась только корректностью избранной тактики. Результаты оценивали через 1 год после операции в основной группе и в срокиот 1,5 до 3,5 лет в группе сравнения.Болевой синдром определяли по 100-балльной шкале ВАШ (0-5 баллов –отсутствие боли, 6-35 баллов – умеренная боль, 36-55 баллов – выраженнаяболь, 56-75 баллов – сильная боль, свыше 76 баллов – очень сильная боль).Функцию плечевого сустава оценивали по шкалам UCLA (University ofCalifornia Los Angeles) и WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index).По шкале UCLA показатели в диапазоне 31-35 баллов считали отличнымрезультатом, 27-30 – хорошим, 23-26 баллов – удовлетворительным и ниже 23баллов – неудовлетворительным.По шкале WOSI показатели в диапазоне от 0 до 10 баллов считали отличным результатом, от 11 до 20 баллов – хорошим, от 21 до 30 баллов – удовлетворительным и свыше 30 баллов – неудовлетворительным.Удовлетворенность пациентов результатами лечения определяли пошкале вербальной оценки (ШВО): 0 баллов – неудовлетворительно, 1 балл –удовлетворительно, 2 балла – хорошо и 3 балла – отлично.Все эти показатели определяли как до начала лечения, в ходе первого визита пациента, так и при подведении его итогов.Кроме того, для более точной оценки удовлетворенности пациента результатом лечения мы разработали и применили систему определения итогового результата (ИР).
Пациенты основной группы перед операцией проходили тестирование по функциональным шкалам UCLA и WOSI дважды. Одинраз они заполняли анкету в соответствии со своими реальными ощущениямина данный момент, определяя стартовый результат (СР). После этого такжев ходе первого визита они заполняли эти же анкеты еще раз, отражая те параметры, которых им хотелось бы достичь после завершения лечения. Такой по-140казатель мы назвали желаемым результатом (ЖР). После проведенного лечения, к концу наблюдения пациенты вновь заполняли анкеты, определяя достигнутый результат (ДР). Соотношение достигнутого и желаемого результатов и являлось итоговым результатом (ИР), определяемым по формуле: ИР= ДР : ЖР х 100 % (для шкалы UCLA) и ИР = ЖР : ДР х 100 % (для шкалыWOSI).
Если ИР был больше 100 %, это означало, что результат превысил ожидания пациента, если меньше 100 % - результат не оправдал его ожиданий.Поскольку в группе сравнения мы проводили ретроспективный анализ ранеепроведенного лечения, вызывая пациентов для контрольного осмотра тольков отдаленные сроки после выполненной операции, ИР удалось определитьтолько у пациентов основной группы.1 - ю с т е п е н ь В Р В имели 64 пациента основной группы (среднийпоказатель ВРВ = 1,02 балла) и 63 пациента группы сравнения (средний показатель ВРВ = 0,95 балла).
Всем 64 пациентам основной группы была выполнена, в соответствии с нашими рекомендациями, операция Банкарта. Такая жеоперация была выполнена 56 пациентам группы сравнения (88,8 %), а в остальных 7 случаях она была дополнена ремплиссажем (11,2 %). В тех случаях, когда тактика, избранная в группе сравнения, совпадала с оптимальной, результаты практически не отличались от результатов, полученных в основнойгруппе: средние показатели интенсивности боли отличались на 0,2-0,3 баллапо ВАШ, оценка функции сустава по шкале UCLA – на 0,4 балла, а по шкалеWOSI – на 0,2 %, находясь в оценочном диапазоне «отлично».
Средний балл поШВО (оценка пациентами результатов лечения) отличался всего на 0,01 (p > 0,5).Сравнение средних значений исследованных показателей у всех пациентов основной группы и группы сравнения, где лечебная тактика соответствовала рекомендованной (всего 120 человек), со средними оценками тех пациентов группы сравнения (7 человек), у которых тактика отличалась (операциядополнена ремплиссажем), показали более существенные отличия.
В тех случаях, когда тактика отличалась от рекомендованной, показатели были хуже:средняя оценка интенсивности боли была выше на 5,8 баллов, причем боль при141бытовой нагрузке превысила 5 баллов по ВАШ, перейдя в оценочный диапазон «умеренная боль».У пациентов с оптимальной тактикой среднее значение оценки функциисустава по шкале UCLA составило 33,4 балла (оценочный диапазон «отлично»), по шкале WOSI – 4,2 % («отлично»), а по ШВО (оценка пациентамирезультатов лечения) – 2,92 балла, вплотную приблизившись к оценке «отлично».У пациентов группы сравнения, где тактика отличалась от рекомендованной, средний показатель шкалы UCLA составил 30,1 балла, что на 3,3 баллахуже и находится в оценочном диапазоне «хорошо».
По шкале WOSI среднийпоказатель составил 4,7 % (разница 0,4 %), а средний балл по ШВО был равен2,57, что значительно (на 0,45 балла) хуже (p < 0,001).Таким образом, выполнение операции Банкарта, рекомендованной согласно нашему алгоритму как операция выбора при 1-й степени ВРВ, позволило практически полностью восстановить функцию плечевого сустава и добиться отличных результатов в 90,9 % случаев.2 - ю с т е п е н ь В Р В имели 16 пациентов основной группы (средний показатель ВРВ = 2,05 балла) и 31 пациент группы сравнения (среднийпоказатель ВРВ = 2,08 балла). Всем 16 пациентам основной группы была выполнена, в соответствии с нашими рекомендациями, операция Банкарта с ремплиссажем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
