Диссертация (1139774), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Они обычно регрессируют вскоре после отмены/перевода пациентана другой антипсихотик.Поздние ЭПР (поздние дискинезии, ПД) возникают после длительного, втечение нескольких месяцев или лет приема антипсихотиков, иногда развиваютсявскоре после их отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер.Степень выраженности ЭПР оценивается с помощью различных шкал:шкала оценки экстрапирамидных симптомов ESRS (Extrapyramidal SymptomRating Scale), шкала оценки выраженности акатизии Barnes (BARS) (BarnesAkathisia Rating Scale), шкала Симпсона-Ангуса (SARS) (Simpson Angus RatingScale), шкала AIMS (Abnormal Involuntary Movements Scale) и других [251].24Наиболее распространенной является классификация ЭПР по DSM-IV, всоответствии с которой выделяют паркинсонизм, острую дистонию, оструюакатизию и позднюю дискинезию (см.
Приложение 1).Паркинсонизм развивается в период от нескольких дней до несколькихмесяцев от начала терапии антипсихотиками. Частота паркинсонизма приназначении атипичных антипсихотиков ниже, чем при использовании типичныхантипсихотиков, составляя, например, 26% для оланзапина по сравнению с 55%для галоперидола, и, тем не менее, она достаточно высока [167].Остраядистониявляетсяраспространеннымосложнениемтерапиитипичными антипсихотиками, например, галоперидолом, и реже встречается приприменении атипичных антипсихотиков [161]. Тем не менее, острые дистонииразвиваются у 7,2% пациентов, получающих пролонгированные препаратыатипичного антипсихотика рисперидона [148], и встречаются в том числе приназначении атипичных антипсихотиков арипипразола и зипрасидона [136, 178].Акатизия составляет до половины всех случаев ЭПР, индуцированныхантипсихотиками.
Патогенез ее до конца не ясен, она возникает в первые 3 месяцатерапии и плохо поддается коррекции. В исследовании CATIE не было выявленоразличий в частоте акатизии при применении типичных и атипичныхантипсихотиков, хотя в качестве препарата сравнения был использованвысокопотентный типичный антипсихотик перфеназин [182].Частота поздних дискинезий (ПД) среди пациентов, получающих типичныеантипсихотики, варьирует от 0,5% до 70% (в среднем, 24-30%) [82.
169].Наиболеебезопаснымантипсихотикклозапинвотношении[212].РискразвитияПДприПДявляетсяатипичныйпримененииатипичныхантипсихотиков (при исключении из анализа пациентов, получающих клозапин)составляет чуть более половины от риска ПД при применения типичныхантипсихотиков и более 2/3 при учете пациентов, получающих клозапин [270].По данным российских исследователей, частота ЭПР при лечении больныхпараноидной шизофренией в амбулаторной практике составляет 69,7% притерапии типичными, и 35,7% при терапии атипичными антипсихотиками [42].25При терапии типичными антипсихотиками преобладает синдром паркинсонизма,а при терапии атипичными — сочетания дискинезии и дистонии.К факторам риска развития ЭПР относятся возраст ≥ 45 лет, стажзаболевания > 15 лет, отсутствие продуктивной психотической симптоматики,резидуально – органический фон, артериальная гипертензия и ЭПР в анамнезе[41].
Риск развития ПД выше у пациентов с сопутствующей органическойпатологией ЦНС и злоупотреблением алкоголем в анамнезе [101, 177], сахарнымдиабетом, при положительном ВИЧ-статусе [235].Риск развития ЭПР выше у пациентов с первым психотическим эпизодом,по сравнению с пациентами с повторными психозами, что обосновываетнеобходимость назначения этим пациентам более низких доз антипсихотиков[128, 229]. Негативное отношение пациентов к психическому заболеванию,госпитализации и приему антипсихотиков также способствует развитиюнепереносимости психотропной терапии (отрицательный плацебо-эффект) ипроявлению НПР [47, 48].
Назначение врачами активной психотропнойполитерапия при тяжелом психическом состоянии пациента с целью повыситьэффективность лечения ведет к полипрагмазии и недооценке риска НПР [203].1.3.3 Влияние нежелательных побочных реакций антипсихотиков накачество жизни и комплаентность пациентов и затраты на их коррекциюПо определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ксерьезным относятся НПР, приведшие к смерти, создавшие угрозу жизни,вызвавшие нетрудоспособность/инвалидность. К ним можно отнести такие НПРантипсихотиков как аритмии, злокачественный нейролептический синдром,агранулоцитоз, ПД, сахарный диабет.
В то же время, большинство НПРантипсихотиков,включаяранниеЭПР,гиперпролактинемию,являютсяпреходящими и редко классифицируются как серьезные. В связи с негативнымвлиянием на качество жизни пациентов и комплаентность, необходимостьюгоспитализации или ее продления с целью их коррекции, эти НПР также являютсяклинически значимыми [42, 128].26Дистонические реакции могут сопровождаться общим двигательнымвозбуждением, вегетативными нарушениями, ощущением страха, тревоги, болямив скелетной мускулатуре, суставах [40]. При акатизии присутствуют тревога,неусидчивость, эмоциональное напряжение, синдром беспокойных ног снеприятными ощущениями жжения, зуда, натянутости в мышцах нижнихконечностей, которые уменьшаются при движении [1]. В связи с этим, акатизиячасто является причиной развития депрессивных расстройств и отказа больных отприема антипсихотиков [109].Ожирение,связанноесприемомантипсихотиков,приводиткпропорциональному снижению качества жизни, негативно сказываясь накомплаентности, и с трудом поддается коррекции [7].В исследовании Angermeyer M.C.
и соавт. (1993) по оценке влияния НПРантипсихотиков на качество жизни, пациенты на первое место ставили ЭПР, навторое − гиперседацию, на третье – увеличение массы тела и на четвертое –сексуальную дисфункцию [65]. В исследовании Morrison P.
и соавт. (2015) среди6-7 наиболее частых НПР антипсихотиков, которые, по мнению пациентов,оказывают наибольшее влияние на их качество жизни, также упоминалисьседация и ЭПР [185]. Таким образом, более чем через 20 лет частота развитияэтих осложнений антипсихотической терапии и их значимость для пациентовсохраняются на высоком уровне.Величина общих затрат на лечение, госпитализацию, мероприятиянеотложной помощи, и стоимость рецептурных лекарственных препаратов упациентов с ЭПР выше по сравнению с пациентами без ЭПР [57].
При развитииЭПР в зависимости от клинических проявлений может потребоваться отмена илиснижение дозы антипсихотика, перевод на атипичный антипсихотик, назначениекорригирующей фармакотерапии, консультация невропатолога.СцельюкоррекцииантипаркинсоническиеострыхпрепаратыЭПРснаиболеецентральнымчастоиспользуютсяхолиноблокирующимдействием (ЦХ) тригексифенидил или бипериден, в то же время они неэффективны при ПД, и даже могут усилить двигательные нарушения. ЦХ27снижают выраженность ЭПР, однако, это не приводит к существенномуулучшению качества жизни больных [42].
При этом, ЦХ, наряду со многимиантипсихотиками, антидепрессантами и антигистаминными средствами, имеютвысокий индекс антихолинергической нагрузки по шкале ACBS (AnticholinergicCognitive Burden Scale) [152, 228]. ЦХ оказывают негативное влияние нацентральную(снижениеконцентрацииисиндромдефицитавнимания,спутанность сознания, ухудшение памяти, холинолитический делирий, деменция)и периферическую нервные системы (сухость во рту, запор, задержка мочи,непроходимость кишечника, нечеткость зрения, тахикардия, падения).
Все этиосложнения также способствует снижению качества жизни пациентов спсихической патологией. ЦХ способны вызывать эйфорию и пристрастие [59,190] увеличивают смертность у пожилых лиц [111, 144] ЦХ также снижаютэффективность антипсихотиков, увеличивают время купирования обостренияшизофрении, ухудшают ремиссию [3]. По некоторым данным, назначение ЦХповышает риск развития ПД, а их отмена приводит к улучшению клиническойсимптоматики [125].Также для корреции ЭПР применяются миотропные спазмолитикитолперизон, тизанидин (при паркинсонизме и акатизии) [32], амантадин,бензодиазепины и антиковульсанты (диазепам, клоназепам, леветирацетам,вальпроевая кислота), β-адреноблокаторы(при акатизии итреморе).Вкомплексной терапии и в рамках экспериментальных исследований применяютсяноотропы (пирацетам, этилметигидроксипиридина сукцинат), витамины группыВ, С, Е, ботулотоксин (при дистониях), донепезил, мелатонин, препаратыаминокислот с разветвленной цепью, дезинтоксикационная инфузионная терапия[31, 177].При развитии соматических НПР также может потребоваться снижениедозы, отмена антипсихотика или его замена, дополнительных лекарственныхназначений (в частности, для коррекции дислипидемии, гипергликемии иизбыточной массы тела) и консультаций узких специалистов (кардиолога,эндокринолога).28Таким образом, развитие НПР при терапии антипсихотиками приводит кснижениюкачестважизнипациентовикомплаентности,способствуетувеличению лекарственной нагрузки («фармакологические каскады»), повышаетриск развития других серьезных осложнений и удорожает лечение психическойпатологии.1.4.
Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия как фактор рискаразвития нежелательных побочных реакций антипсихотиковПроблема политерапии и полипрагмазии (нерациональной политерапии)является чрезвычайно актуальной для современной медицины, и при лечениипсихических расстройств в частности [249]. До 80–90% больных с психическойпатологией получают одновременно два и более, а до 42% пациентов,страдающих шизофренией, — более трёх психотропных препаратов [195]..Частотаодновременногоназначениядвухиболееантипсихотиков(комбинированная антипсихотическая терапия, политерапия атипсихотиками), поразличным данным, достигает 50%, составляя в среднем 19,6%.
Наиболеечастыми вариантами антипсихотической политерапии являются сочетаниетипичного и атипичного антипсихотиков (42,4%), двух типичных (19,6 %) илидвух атипичных антипсихотиков (1,8%) [120].Принято считать, что антипсихотическая политерапия назначается принеэффективности монотерапии, с целью ускорить купирование обострениязаболевания. В то же время, согласно рекомендациям по лечению шизофренииНационального института качества медицинской помощи (National Institute forHealthandClinicalExcellence(NICE)2014года[210],политерапияантипсихотиками приемлема только в течение непродолжительного времени(например, при обострении заболевания или смене схемы лечения), а также принеэффективностимонотерапииадекватнымидозамиминимумтрехантипсихотиков, включая клозапин, в течение адекватного периода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
