Диссертация (1139774), страница 3
Текст из файла (страница 3)
г. Чебоксары,XVI Съезде психиатров России Всероссийская научно-практическая конференция13с международным участием "Психиатрия на этапах реформ: проблемы иперспективы"Казань,2015,Научно-практическойконференции«Персонализированная психиатрия: современные возможности генетики впсихиатрии» (2-3 ноября 2015 года), г. Москва, VII Конференции молодыхученых РМАПО с международным участием «Шаг в завтра», г. Москва, апрель2016 года; XV научной конференции молодых ученых и специалистов смеждународным участием «Молодые ученые – медицине», г. Владикавказ, 2016;XI Международном научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия», г.Санкт-Петербург, 2016; Межрегиональной научно-практической конференции«Актуальные вопросы клинической фармакологии и психофармакотерапии» г.Казань, 9 ноября 2017 г., врачебных конференциях в РКПБ МЗ РТ им.В.М.Бехтерева.Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедрыклинической фармакологии и фармакотерапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПОРМАНПО Минздрава России; кафедры психотерапии и наркологии КГМА –филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; кафедры фармакологииФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол № 3 от «8» февраля2018 г.).Личный вклад автора.Автору принадлежит ведущая роль на всех этапах исследования, при поискеи анализе литературы по теме исследования, работе с пациентами истатистической обработке результатов исследования.
Автором проведен анализНПР при применении антипсихотиков, зарегистрированных в подсистеме«Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора, рассчитаны расходы и потреблениеантипсихотиков и препаратов-корректоров ЭПР в психиатрическом стационаре в2008-2012 гг., выполнен расчет стоимости 1 DDD препаратов антипсихотиков,составлены индивидуальные учетные карты пациентов; проанализированыистории болезни пациентов согласно методологии Глобальных триггеров;набраны пациенты для фармакогенетического исследования, транспортированыобразцы крови в лабораторию для последующего генотипирования. В работах,14выполненных в соавторстве, автор лично выполнил обобщение и статистическуюобработку полученных данных.
Вклад автора является определяющим изаключается в постановке задач, способов их решения, обсуждения результатов внаучных публикациях и формирование практических рекомендаций.Публикации материалов исследования.По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 – врецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационнойкомиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации дляпубликации материалов кандидатских и докторских диссертаций, 1 – вмеждународном рецензируемом журнале.Объем и структура работы.Материалы диссертации изложены на 163 страницах машинописного текстаи включают Введение, Обзор литературы, Главу материалов и методов, Главурезультатов исследования, Обсуждение результатов исследования и заключение,Выводы, Практические рекомендации, Приложения и список литературы.
Списоклитературы представлен 55 отечественными и 222 зарубежными источниками.Работа включает 32 таблицы и иллюстрирована 12 рисунками.15ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Шизофрения:распространенность,социально-экономическоебремя, вклад осложнений антипсихотической терапии в затраты на лечениеШизофрения является одним из наиболее распространенных психическихзаболеваний с количеством больных более 21 млн по всему миру [209]. В связи свысокойстоимостьюлечения(прямыемедицинскиезатраты),частымигоспитализациями, инвалидизацией, преждевременной смертностью и другимисоциальными последствиями (косвенные затраты, значительно, в 2-6 и более разпревышающие прямые), шизофрения является самым дорогостоящим из всехпсихическихрасстройств[271].ВРоссийскойФедерации(РФ)бремяшизофрении, представленное суммой медицинских издержек, социальных затрат,составило 196,7 млрд.
руб., или 0,5% внутреннего валового продукта [28].Согласно «дофаминовой гипотезе», патогенез шизофрении связан сповышением активности рецепторов дофамина в мезолимбической системе, чтоприводит к проявлению так называемых продуктивных ее симптомов —галлюцинаций и бреда. В связи с этим, основными при лечении шизофренииявляются лекарственные средства (ЛС), блокирующиеDRD2 рецепторыдофамина, — типичные (первого поколения, традиционные, классические) иатипичные (второго поколения) антипсихотики [150, 240, 256].Считается, что атипичные антипсихотики реже вызывают ЭПР игиперпролактинемию за счет более селективной блокады DRD2 рецепторов вмезолимбической и мезокортикальной области и менее выраженного влияния нанигростриальную систему, более быстрой диссоциации из связи с рецепторамидофамина, блокады серотониновых 5-HTR2A рецепторов и агонизма крецепторам 5-HTR1A [151, 156, 166, 172, 180].В ожидании лучшей переносимости, повышения комплаентности и ростаэффективноститерапиипсихическихрасстройств,использованиеболеедорогостоящих атипичных антипсихотиков существенно увеличилось как вРоссии, так и во всем мире [11, 13, 263, 170].
Однако, в последующем оказалось,16что атипичные антипсихотики либо повышают комплаенс незначительно, либо неотличаются от типичных по влиянию на комплаентность [35, 79, 163, 232].Так, исследование, проведенное в Тайване, показало, что при увеличениидоли назначения атипичных антипсихотиков с 27,5% в 1999 году до 76,9% в 2006году, комплаентность (уровень приверженности к лечению > 0,8) увеличиласьлишь незначительно — с 23,2% в 1998 до 38,9% в 2006 году [272]. А висследовании Полозовой Т.М. при развитии ЭПР достоверно возрастала частотаотказов от лечения любыми антипсихотиками, однако в группе пациентов,получающих атипичные антипсихотики, она составила 77,8%, а в случаеназначения типичных антипсихотиков — 38,2%.
При этом, частота отказов отлечения при отсутствии ЭПР была сопоставимой при терапии как типичными, таки атипичными антипсихотиками [42].Развитие НПР антипсихотиков может привести к увеличению сроковгоспитализации,вызывает негативное отношение пациентовклечению,увеличивает стигматизацию пациентов и психиатрической помощи в целом.Снижение частоты НПР при лечении шизофрении является неотъемлемой частьюповышения комплаентности, эффективности терапии и уменьшения затрат.Поэтому актуально изучение частоты НПР при применении антипсихотиков ипоиск методов профилактики их развития.1.2. Методы изучения частоты нежелательных побочных реакцийПо данным недавнего систематического обзора, несмотря на широкуюраспространенность НПР антипсихотиков и их разнообразие, количествомасштабных исследований в этой сфере невелико [273].Наиболее распространенным методом сообщения об НПР являетсядобровольное или законодательно установленное спонтанное репортирование(спонтанные сообщения об НПР, СС).
Порядок мониторинга НПР в РФрегламентируется Федеральными законами № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации», № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Обобращении лекарственных средств» Приказом Федеральной службы по надзору в17сфере здравоохранения от 15.02.2017 №1071 «Об утверждении порядкаосуществления фармаконадзора». В то же время, известно, что СС выявляют неболее 10% от общего числа серьезных НПР, а в РФ сообщаемость о НПРзначительно ниже, чем в странах Европейского союза [10].
Низкое качество СС,отсутствие сведений о факторах риска, режиме дозирования затрудняетопределение причинно-следственной связи применения ЛС и развития НПР.Также система СС не позволяет достоверно установить частоту развития НПР, таккак для этого необходимы данные об объеме потребления ЛС.В связи с этим, для оценки частоты НПР более предпочтительнымиявляются методы активного мониторинга НПР, основанные на учете всехназначаемых препаратов, полной информации о госпитализированных пациентахи всех подозреваемых НПР. К наиболее методологически развитому методуактивногомониторингаНПРотноситсяметодГлобальныхтриггеровнежелательных явлений, разработанный в 2003 г. в Институте совершенствованияздравоохранения США (Institute for Healthcare Improvement — IHI) (IHI GlobalTrigger Tool) [89].
Он позволяет выявлять нежелательные явления, включаямедицинские ошибки и НПР, ретроспективно, путем анализа случайной выборкизаконченных случаев лечения. Согласно методологии Глобальных триггеров,выявление в истории болезни пациента определенных сигналов (так называемыхтриггеров, включающих клинические симптомы, лекарственные назначения,изменения в клинических лабораторных анализах) может указывать на развитиетого или иного нежелательного явления.
Триггеры объединены в 6 групп(модулей). В группу медикаментозных включены 12 триггеров, например, нимотносится факт назначения антигистаминных средств (необходимо исключитьаллергическую реакцию) и витамина K (возможная гипокоагуляция на фонетерапии антикоагулянтами).Разработаныстационарахируководстваамбулаторномпоприменениюзвене,вГлобальныххирургии,триггеровинтенсивнойвтерапии,педиатрической и перинатальной практике.
Метод Глобальных триггеровприменяется во многих лечебных учреждениях Дании, Германии, Швеции,18Великобритании. Выявляемость нежелательных явлений с помощью методологииГлобальных триггеров как минимум в 10 раз выше, чем при использовании другихметодов [89]. По результатам анализамедицинскойорганизациипринимаетисторий болезни администрациясистемныемерыпоповышениюбезопасности пациентов, а эффективность этих мероприятий может быть оцененапутем изучения динамики частоты нежелательных явлений [122].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
