Диссертация (1139759), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Апо данным других авторов [158], в 10-12% случаев ФНГ не накапливаликонтрастный препарат в ГБФ. В нашем исследовании ни одна ФНГ не имелагипоинтенсивныйсигналвГБФ.Возможно,из-заизоинтенсивногокольцевидного ободка в ГБФ сигнал от ФНГ был расценен авторами, какгипоинтенсивый. На рис.29 представлены МР-изображения ФНГ с обширнойцентральной фиброзной зоной, за счѐт чего опухоль характеризовалась слабогипоинтенсивным сигналом в транзиторную фазу.
В связи с такойнеклассической картиной на предоперационном этапе опухоль быларасценена как ГЦА.ГЦА являлись другими представителями доброкачественных солидныхопухолейвнашейработеихарактеризовались,преимущественно,гипоинтенсивным сигналом в ГБФ. Нам встретились две ГЦА, которыенакапливали контрастный препарат в ГБФ. Одна была воспалительного типа,другая – β-катенин активированная, с признаками трансформации в пределахопухоливочагвысокодифференцированногоГЦР,поэтомупристатистической обработке данных она была отнесена к ГЦР. Эти примерыподтверждаютданныелитературы,согласнокоторым,β-катенинактивированные и воспалительные ГЦА могут накапливать ГСКВ в ГБФ.При анализе результатов протоколов МР-исследований (табл.10) отмечались84низкие показатели чувствительности при диагностике ГЦА, что, вероятно,связаносгетерогенностьюнозологиипоморфологическим,иммуногистохимическим и молекулярным данным, и как следствие,вариабельной картиной при лучевых методах исследования.АБВГДЕРисунок 29 – ФНГ.
А – артериальная фаза, визуализируется ФНГ 5 сегментапечени, накопившая контрастный препарат в центральном отделе (стрелка). Б– портальная фаза, опухоль изоинтенсивна относительно паренхимы печени(стрелка). В – транзиторная фаза, определяется слабое вымывание КВ вцентральном отделе опухоли (стрелка). Г – ГБФ20, отмечается кольцевидноенакопление КВ в виде узкого слабо гиперинтенсивного ободка (стрелка). Д –ДВИ (b=600 с/мм2), опухоль гиперинтенсивна в центральном отделе(стрелка).
Е – ИКД-карта, ФНГ изоинтенсивна относительно паренхимыпечени (стрелка).Стоит обратить внимание, что все другие доброкачественные солидныеопухоли печени, которые не были представлены в исследуемой группе,например, ангиомиолипома, не будут накапливать контрастный препарат вГБФ, что объясняется отсутствием в их структуре гепатоцитов.Среди злокачественных опухолей в нашем исследовании преобладалиметастазы, которые чаще всего характеризуются отсутствием накопленияГСКВ в ГБФ. В то же время для МКР (10), метастазов РМЖ (3) и НЭО (1)85был отмечен мишеневидный паттерн: накопление контрастного препарата вовнеклеточном пространстве в зоне некроза или вокруг неѐ.ГЦР чаще всего не накапливает ГСКВ в ГБФ, но в высоко и умереннодифференцированной опухоли может отмечаться накопление КВ, что былоподтверждено в нашем исследовании. Из-за схожей картины ГЦР и ГЦА вГБФ, применение гадоксетовойкислоты для дифференциации двухнозологий не представляется целесообразным.
Об этом же говорятрассчитаннаянаминизкаяспецифичность(50%)иотрицательнаяпрогностическая значимость (66,7%) для характера сигнала опухоли в ГБФпри дифференциальной диагностике гиперваскулярных образований печени свымыванием КВ.ХЦР,какигипоинтенсивныммишеневидныйметастазы,сигналомпаттернсвнаиболееГБФ,такженакоплениемчастодляхарактеризуетсяХЦРконтрастногохарактеренпрепаратавовнеклеточном пространстве в центральном отделе опухоли. Стоит отметить,что на ИКД-карте, ХЦР также очень часто характеризовались мишеневиднойструктурой.Такаяособенностьвизуализацииявляетсяоднойизотличительных черт ХЦР от ГЦР.
В нашем исследовании мы не встретилиГЦР, которые бы характеризовались мишеневидной структурой на ГЦА.В то же время ХЦР иногда сложно дифференцировать с вторичнымиопухолями печени, в частности, с МКР, потому что они имеют схожийхарактер контрастирования в динамические фазы (кольцевидное накоплениеКВ), мишеневидную структуру на ИКД-карте и в ГБФ. В первую очередьстоит обращать внимание на анамнез пациента и на наличие, либоотсутствие, сопутствующей патологии толстой кишки. По данным анализапротоколов МР-исследований (табл.10) при диагностике ХЦР, как и приГЦА,возникали диагностические сложности (чувствительность 58,8%).Приводим пример ХЦР, который на дооперационном этапе был принят заГЦА (рис.30).86АБВГРисунок 30 – ХЦР левой доли печени. А – артериальная фаза, на границе SIIIII определяется гиперваскулярное образование (стрелка). Б – в портальнуюфазу отмечается локальное вымывание контрастного препарата из опухоли(стрелка).
В – транзиторная фаза, в опухоли сохраняются зоны накопленияконтрастного препарата и локальные зоны его вымывания (стрелка). Г –ГБФ20, отсутствует накопление контрастного препарата в опухоли (стрелка).ГЭ и АС являются редкими сосудистыми опухолями, но освещение ихпаттернов контрастирования при МРТ с гадоксетовой кислотой, на нашвзгляд, необходимо. Отсутствие гепатоцитов в структуре ГЭ и АС приводитк гипоинтенсивному сигналу опухоли в ГБФ.Вопрос о роли количественного анализа ДВИ в дифференциальнойдиагностике солидных образований печени остаѐтся спорным. По данным K.Sandraseragan и соавт. [124] нет статистически значимых различий междуИКД доброкачественных и злокачественных солидных опухолей. Схожиерезультаты были получены и в другой работе [132], где среднее значениеоИКД доброкачественных солидных опухолей (1,1005+0,3783х10−3 мм2/с)статистическизначимонеотличалосьотданногопоказателязлокачественных солидных опухолей (1,0890+0,4975х10−3 мм2/с).
В двухдругих работах [93, 112], напротив, были выявлены статистически значимыеразличиямеждусреднимизначениямиИКДдоброкачественныхи87злокачественныхсолидныхопухолейпечени(1,97±0.64х10−3 против1,37±0.38х10−3 мм2/с). В работе M.R. Оnur и соавт. [112], по данным ROCанализа пороговое значение ИКД для дифференциации солидных опухолейпечени при таких же b факторах, что и в нашем исследовании (0, 600 с/мм2),составило1,33х10-3мм2/с.Пороговомузначениюсоответствоваличувствительность и специфичность – 53% и 79,1%, соответственно. Как и внашем исследовании, качество модели было хорошее (AUC = 0,764).По нашим данным, средние значения ИКД доброкачественныхсолидных опухолей ((1,533+0,38)х10-3 м2/с) выше, чем средние значения ИКДзлокачественныхсолидныхопухолей((1,207+0,387)х10-3м2/с)состатистической значимостью (p<0,05).
Пороговое значение ИКД длядифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественныхсолидных опухолей составило 1,25х10-3 м2/с, которому по данным ROCанализа соответствовали чувствительность 86,9%, специфичность 68%.Вычисленные нами параметры рИКД и оИКД не имели статистическизначимых преимуществ перед ИКД опухоли при дифференциальнойдиагностике солидных образований печени. Распределение значений ИКД,рИКД и оИКД между нозологическими группами было схоже.Несмотря на полученные статистически значимые различия ИКД,рИКД и оИКД между доброкачественными и злокачественными солиднымиопухолями, значения ИКД значительно перекрываются между собой. Этообъясняет более низкие диагностические показатели ДВИ по сравнению спаттернами контрастирования опухолей печени в динамические фазы и ГБФ.По этой же причине, на наш взгляд, некоторыми авторами не былиобнаруженыстатистическизначимыеразличиямеждуИКДдоброкачественных и злокачественных солидных опухолей.Нами были исключены из исследования жидкостные образованияпечени, которые характеризуются высоким сигналом на ИКД-карте.Справедливости ради, нужно отметить, что гемангиомы не являются88истинными жидкостными образованиями, однако они имеют характернуюМР-картину на ДВИ, поэтому не были включены в исследование.В группе доброкачественных опухолей ФНГ имела более высокиезначения ИКД, рИКД, оИКД, чем ГЦА со статистической значимостью.
НаИКД-карте ФНГ чаще всего характеризовалсь изоинтенсивным сигналом. Висследовании F. Agnello и соавт. среднее значение ИКД ФНГ было такжестатистически значимо выше, чем среднее значение ИКД ГЦА. Однако в ихисследовании ФНГ характеризовались более низкими значениями ИКД, чемИКД окружающей паренхимы печени [26].ИКД злокачественных опухолей имели широкий диапазон значений,которые перекрывались со значениями доброкачественных солидныхопухолей.
Статистически значимые различия были выявлены только сосредними значениями ИКД ФНГ, но не с ИКД ГЦА. При раздельномрассмотрении групп метастазов, в зависимости от первичного источника,средние значения ИКД некоторых из них (метастазы ГИСО) статистическизначимо не отличались от ИКД ФНГ.Вариации значений ИКД метастазов могут быть обусловлены какморфологическими особенностями опухоли, так и эффектами послепроведенного химиотерапевтического лечения. Метастазы гиперваскулярныхопухолей за счѐт повышенной перфузии могут иметь более высокие значенияИКД, чем метастазы гиповаскулярных опухолей.Интересно отметить, что диагностические возможности количественногоанализа ДВИ и качественной характеристики ИКД-карт были равнозначны.Это говорит о том, что в рутинной практике для дифференциальнойдиагностики солидных опухолей печени достаточно применение визуальногоанализа ИКД-карт с определением типа характера сигнала опухоли.Хотелось подчеркнуть, что в нашем исследовании гепатоцитсодержащиеопухоли печени (ФНГ, ГЦА, ГЦР) в ряде случаев не визуализировались наДВИ, либо имели неудовлетворительную степень контрастности.
В то времякак вторичные опухоли печени имели хорошую контрастность на ДВИ89практически во всех случаях. Такое явление, вероятно, можно объяснитьблизким строением гепатоцитсодержащих опухолей с паренхимой печени,схожими свойствами диффузии молекул воды.
Вторичные опухоли печени,ХЦР имеют иное клеточное происхождение. Вероятно, поэтому ДВИ имеютвысокую диагностическую ценность в выявлении метастазов.Впроведѐнномисследованиибылрядограничений.Мынедетализировали характер гиперваскуляризации опухоли в артериальнуюфазу, который, как известно, может быть однородным, неоднородным,мозаичным и др. Также мы не выявляли среди пациентов с метастазами тех,кто проходил химиотерапию. Соответственно, высокие показатели ИКДметастазов могли быть обусловлены проводимым лечением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
