Диссертация (1139759)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЛомовцева Карина ХусаиновнаДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИСОЛИДНОЙ СТРУКТУРЫ: РОЛЬ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХИЗОБРАЖЕНИЙ И ГЕПАТОСПЕЦИФИЧЕСКИХ КОНТРАСТНЫХСРЕДСТВ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертация на соискание учѐной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Член-корреспондент РАН,д.м.н., профессор Кармазановский Г.
Г.Москва – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 4ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ ГАДОКСЕТОВОЙ КИСЛОТЫ ИДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ОЧАГОВОЙПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ........................................... 121.1 Контрастные препараты, применяемые при МРТ печени.......................121.2 Характеристика гадоксетовой кислоты.....................................................181.3 Характеристика солидных образований печени в гепатобилиарнуюфазу.......................................................................................................................201.4 Диффузионно-взвешенные изображения..................................................291.5 Диффузионно-взвешенные изображения в выявлении идифференциальной диагностике очаговой патологии печени........................331.6 Проведение ДВИ после контрастной МРТ с гадоксетовойкислотой...............................................................................................................36ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................ 41ГЛАВА 3. СРАВНЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КОНТРАСТНОЙ МРТ СГАДОКСЕТОВОЙ КИСЛОТОЙ И ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХИЗОБРАЖЕНИЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕСОЛИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ ......................................................... 55ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ГАДОКСЕТОВОЙКИСЛОТЫ НА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ,СРАВНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДВИ ПРИРАЗЛИЧНЫХ МАКСИМАЛЬНЫХ b ФАКТОРАХ, ОЦЕНКИВЗАИМОСВЯЗИ ИКД С КЛЕТОЧНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ ОПУХОЛИ...........91ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 107ВЫВОДЫ.
............................................................................................................ 117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 1183СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................
1224ВВЕДЕНИЕАктуальность изучаемой проблемыВ условиях роста онкологической заболеваемости [6, 152] проблемадифференциальной диагностики очаговых изменений печени не теряет своейактуальности [4, 18]. Первичный рак печени по частоте встречаемостизанимает 6 место в мире среди всех злокачественных опухолей, а из-занеблагоприятного прогноза является второй основной причиной смерти отрака [152, 154]. Вторичные злокачественные опухоли печени встречаютсячаще, чем первичные опухоли.
Наиболее часто в печень метастазируютколоректальный рак, рака легкого, молочной железы, поджелудочной железы[4, 29]. Точная дифференциальная диагностика очаговых изменений печениявляется одним из ключевых моментов для проведения соответствующеголечения [28, 100]. Однако нередко при дифференциации доброкачественныхи злокачественных солидных опухолей печени возникают диагностическиесложности [146].Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает одну из ведущихпозиций среди других методов визуализации при диагностике патологиипечени [28].
Во многом это связано с хорошей контрастностью междупатологическими изменениями и сохранной паренхимой печени, отсутствиемдозовой нагрузки на пациента, применением специальных импульсныхпоследовательностейиотносительнобезопасныхпарамагнитныхконтрастных средств [100]. Еще одним преимуществом МРТ можно назватьвозможность(ГСКВ)применениягепатоспецифическихконтрастныхвеществ[13, 18, 100, 127]. На сегодняшний день гадоксетовая кислота(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA) –единственный гепатотропный контрастный препарат, зарегистрированный вРоссии.Гадоксетоваядиагностическойкислотаобъединяетэффективностивсебевнеклеточныхвсепреимуществапарамагнетикови5дополнительные свойства, связанные с гепатотропностью. В этой связи GdEOB-DTPA имеет широкий спектр применения в клинической практике [24].Несмотря на значительное количество работ, посвящѐнных изучениювозможностей гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностикеобразований печени, в отечественной литературе они представлены внебольшом объеме [2, 10, 13, 14].
В работах подчеркивается важность ивысокая эффективность применения гадоксетовой кислоты, однако неуточнены возможности ее применения непосредственно в группе солидныхопухолей печени, не систематизированы данные о характере сигналасолидных опухолей печени в гепатобилиарную фазу (ГБФ).Другим бесспорным преимуществом МРТ можно назвать возможностьприменения диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ). ДВИ позволяютпроводить как количественный, так и качественный анализ изображения, чтоможет давать дополнительную информацию при оценке опухолевыхизменений.
ДВИ отражают процесс движения молекул воды на клеточномуровне. В опухолях, где повышена клеточность, отмечается ограничениедиффузии, и имеются более низкие значения измеряемого коэффициентадиффузии (ИКД). При исследовании опухолей различных локализаций былопоказано, что ИКД обратно коррелирует с их клеточной плотностью [40,160].
В то же время, в ряде работ это положение не получило подтверждения[71, 157]. Мы не встретили подобных исследований в отношенииобразований печени, в связи с чем рассмотрение ИКД солидных опухолейпечени во взаимосвязи с их клеточной плотностью представляетсяактуальной задачей.С момента первого сообщения M.F. Muller и соавт.
в 1994 году овозможности использования ИКД для характеристики патологическихизменений печени [107], количественному анализу ДВИ было посвященомножество работ. В большей части исследований [1, 16, 23, 35, 46, 59, 80,102, 114, 136, 137] среди доброкачественных образований превалируюткисты и гемангиомы, которые характеризуются высоким значением ИКД, и6дифференциальная диагностика которых, как правило, не вызываетсложностей. Исследования, посвящѐнные анализу солидных образованийпечени [93, 102, 112, 124, 132], представлены в меньшем объѐме, а ихрезультатывозможностейпротиворечивы.Такимколичественногообразом,анализаактуальностьДВИвоценкидифференциальнойдиагностике солидных образований печени не вызывает сомнения.
Крометого, из-за различий в пороговых значениях ИКД между исследованиями,представляет большой интерес поиск количественных показателей, спомощью которых возможно было бы унифицировать результаты.НарядусколичественнойоценкойИКД-картвозможенихкачественный анализ. Несомненным преимуществом визуальной оценкиизображений является простота метода [54] и отсутствие необходимостипроведения измерений на специальной рабочей станции.
Качественныехарактеристики некоторых образований печени на ИКД-карте выступаютдифференциально-диагностическимисегодняшнийденьрольпризнакамикачественного[116].анализаОднаконаИКД-картвдифференциальной диагностике образований печени солидной структуры неуточнена.В научном сообществе нет единого мнения о том, какие b факторыоптимальны для ДВИ печени [39, 113]. Выбор b факторов носит достаточнопроизвольный характер и основывается на опыте рентгенолога, зависит отвида томографа, типа протокола исследования.
В отношении выборамаксимального b фактора исследователи также не пришли к единомузнаменателю.НедифференциальнойизученыдиагностическиедиагностикесолидныхвозможностиобразованийДВИпеченивприразличных максимальных значениях b фактора (600 с/мм2, 800 с/мм2, 1000с/мм2).Для получения ГБФ требуется относительно длительное временноеокно после введения гадоксетовой кислоты.
Проведение ДВИ послединамических фаз сканирования способствовало бы сокращению времени7исследования [128]. Как известно, парамагнитные контрастные препараты,основанные на хелатах гадолиния, главным образом влияют на время Т1релаксации. При высоких концентрациях контрастного вещества (КВ)процесс укорочения времени Т2-релаксации может преобладать надукорочением времени Т1-релаксации и оказывать существенное влияние наинтенсивность сигнала, снижая еѐ [15].
В имеющихся работах о влияниигадоксетовой кислоты на ДВИ большая часть очаговой патологии печенипредставлена образованиями, которые не накапливают контрастный препаратв ГБФ. Вопрос о влиянии гадоксетовой кислоты на интенсивность сигнала иИКД образований печени, накапливающих Gd-EOB-DTPA в ГБФ, остаѐтсяоткрытым.Таким образом, остаѐтся множество нерешѐнных вопросов, что ипослужило основанием к выполнению данной работы.Цель исследованияОптимизация дифференциальной диагностики образований печенисолидной структуры с помощью ДВИ и контрастной МРТ с гадоксетовойкислотой.Задачи исследования1.
Уточнить возможности МРТ с гадоксетовой кислотой (динамических игепатоспецифичной фаз) и ДВИ в дифференциальной диагностикесолидных образований печени.2. Оценить диагностическую ценность и целесообразность примененияразличных количественных показателей ДВИ.3. Изучить влияние гадоксетовой кислоты на ДВИ.4. Сравнить диагностические возможности ДВИ в дифференциальнойдиагностике солидных опухолей печени при b факторах 600 с/мм2,800 с/мм2, 1000 с/мм2.85. Изучитьзакономерностьмеждуклеточнойплотностьюсолидныхобразований печени и ИКД.Научная новизнаНа большом клиническом материале определена диагностическаяценность МРТ с гадоксетовой кислотой и ДВИ в дифференциальнойдиагностике солидных образований печени, оценена роль ГБФ придифференциальной диагностике гиперваскулярных солидных образованийпечени.Впервыепроведеносравнениевозможностейкачественногоиколичественного анализа ИКД-карт при дифференциальной диагностикеобразований печени солидной структуры.Впервые оценена корреляция ИКД и клеточной плотности солидныхобразований печени.ВпервыеоцененыдиагностическиевозможностиДВИвдифференциальной диагностике солидных опухолей печени при различных bфакторах (b = 600 c/мм2, b = 800 c/мм2, b = 1000 c/мм2).Впервые изучено влияние гадоксетовой кислоты на интенсивностьсигнала солидных образований печени на ДВИ.Практическая значимостьНаоснованииполученныхданныхдополнендифференциально-диагностический алгоритм для солидных опухолей печени, оптимизированпротокол МР-исследования.
В результате проведенного исследования былапоказана эффективность применения МРТ с гадоксетовой кислотой придифференциальной диагностике солидных образований печени, определенароль качественного и количественного анализа ИКД-карт, оценены типыхарактера сигнала солидных опухолей в гепатоспецифическую фазу на 10 и 20минутах.9Методология и методы исследованияПредставленнаяназащитунаучно-исследовательскаяработавыполнена с соблюдением этических норм и принципов доказательноймедицины.Методологиядиссертационнойработыпредусматриваларазработку дизайна исследования, определение объема выборки дляобеспечения ее репрезентативности, подбор математических и программныхсредств статистической обработки полученных данных.
Для проведенияисследовательской работы использованы современные диагностические иинструментальные методы обследования пациентов.Положения, выносимые на защиту1. Оценка характера сигнала солидного образования печени в ГБФ позволяетповысить диагностическую ценность контрастной МРТ.2.ДиагностическиевозможностивизуальногоанализаИКД-картиколичественного измерения ИКД равнозначны при дифференциальнойдиагностике солидных опухолей печени.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
