Диссертация (1139759), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Степеньповышения интенсивности сигнала от зубчатого ядра на бесконтрастных Т1взвешенных изображениях (Т1 ВИ) коррелирует с количеством предыдущихвведений гадолинийсодержащих МРКС [51]. Согласно исследованиям, такойпобочный эффект возникает при применении линейных МРКС [74].Клинические последствия данного феномена пока не ясны [98], тем не менее,приповторныхисследованияхследуетотдаватьпредпочтениемакроциклическим контрастным препаратам [138].Таким образом, из доступных в настоящее время МРКС большойклинический интерес при диагностике патологии печени представляютгепатоспецифические контрастные препараты.
На сегодняшний день,гадоксетовая кислота – единственное гепатотропное КВ, зарегистрированноев России.17Таблица 1 – Характеристики гадолинийсодержащих МРКС [27, 98, 122]РаспространениеВнеклеточноеВнеклеточное +внутриклеточноеВ кровяном руслеАкронимGd-DTPAGd-DOTAGd-HPDO3A*Gd-DTPABMAGd-DO3AButrolGd-DTPABMEAGd-BOPTA*Gd-EOBDTPAMS-325*МеждународноеназваниегадопентетатдимеглуминагадотератмеглуминагадотеридолгадодиамидгадобутролгадоверсетамидгадобенатдимеглуминагадоксетоваякислотагадофосвесеттринатрияТорговое названиеМагневист®Дотарем®Прохэнс®Омнискан®Гадовист®ОптиМАРК®Мультихэнс®Вазовист®/Аблавар®Структуралинейнаямакроциклическаянеионный0,5линейнаялинейнаянеионный0,5макроциклическаянеионный1Линейнаяионный0,5макроциклическаяИонный0,5Примовист®/Эовист®линейнаянеионный0,5ионный0,5ионный0,25ионный0,254,13,64,14,35,24,76,36,9193,73,53,7454,55,56,29,9нетНетнетнетнетНетслабоеслабоесильноепочкиПочкипочкипочкипочкиПочкивысокийНизкийнизкийвысокийнизкийВысокий95% почки,4-6% печеньсредний50% почки,50% печеньсредний79-94% почки,5% печеньcреднийКонцентрация(ммоль/мл)Т11,5 Трелакса (л/ммоль*с)ционна3Тя(л/ммоактивль*с)ность вплазме,37ΟС)Связываниес белками плазмыЭкскрецияРиск развитияНСФ*не зарегистрированы в Россиилинейная181.2 Характеристика гадоксетовой кислотыБлагодаря способности в небольшой степени связываться с белкамикрови (10%) Т1-релаксационная активность гадоксетовой кислоты в плазмевыше, чем внеклеточных МРКС (в частности, почти в 2 раза выше, чем угадопентетатадимеглумина).Такаяособенностьпозволиласнизитьрекомендуемую клиническую дозу препарата до 0,025 ммоль/кг, что в 4 разаменьше дозы внеклеточных парамагнетиков [24, 141].
С одной стороны, этопреимущество Gd-EOB-DTPA, с другой стороны, из-за меньшей вводимойдозы артериальная фаза, получаемая с помощью гадоксетовой кислоты, какправило, характеризуется меньшей контрастностью, чем при использованиивнеклеточных парамагнетиков [127].После внутривенного введения гадоксетовая кислота поступает вовнеклеточное пространство, откуда она в равных частях экскретируетсяпочками и проникает в гепатоциты [8, 127]. Движение КВ в клетки печениосуществляетсядвумятранспортнымисистемами.Посредствомтранспортѐров органических анионов OATP1B1, OATP1B3 (organic-aniontransporting polypeptide), расположенных на синусоидальной поверхностиклетки, гадоксетовая кислота поглощается гепатоцитами. Далее онавыделяется с помощью белков множественной лекарственной устойчивостиMRP2 (multidrug resistance-associated protein), расположенных на канальцевоймембране гепатоцита, в желчные канальцы.
В меньшей степени происходитобратный отток КВ в перисинусоидальное пространство переносчикамиMRP3/4 и ранее названными OATP1B/B3 (рис.1) [141].19Рисунок 1 – Схематичное изображение транспорта гадоксетовойкислоты на клеточном уровне [141]Многочисленные эндогенные вещества, в частности билирубин, и рядлекарственных препаратов могут выступать конкурентами гадоксетовойкислоте за связь с транспортными переносчиками.
Экскреция ГСКВ вжелчные канальцы зависит от функциональной активности печени [57, 141].Гадоксетовая кислота относится к линейным гадолинийсодержащимконтрастнымпрепаратам,которыеобладаютменьшейкинетическойстабильностью по сравнению с макроциклическими МРКС [141]. Тем неменее, на сегодняшний день не зарегистрированы случаи НСФ послеприменения Gd-EOB-DTPA. В исследовании T.Lauenstein и соавт. ни уодного из пациентов с хронической почечной недостаточностью (СКФ < 59мл/мин на 1,73 м2) не развился НСФ после контрастной МРТ с гадоксетовойкислотой [94]. Кроме того, учитывая двойной путь выведения ГСКВ изорганизма, существует мнение, что гадоксетовую кислоту предпочтительнееиспользовать у пациентов со сниженной функцией почек по сравнению свнеклеточными парамагнетиками [57, 127].
Также при применении Gd-EOBDTPA не описаны случаи накопления КВ в структурах головного мозга [121].Несмотря на то, что гадоксетовая кислота проникает внутрь клеток ивременно находится внутри них, она не влияет на энергетическийметаболизм и функцию гепатоцитов. Не наблюдается клинически значимых20измененийактивностиферментоваспартатаминотрансферазы,печенищелочной(аланинаминотрансферазы,фосфатазы,гамма-глутамилтранспептидазы) [24].Поступление ГСКВ в гепатоциты начинается уже через 1,5 минутыпосле его введения [147], поэтому в отсроченную, или в таком случаеправильнеесказатьтранзиторную,фазуисследованиявнекоторыхобразованиях можно наблюдать эффект "псевдовымывания" контрастноговещества [50, 127]. Например, гемангиомы в транзиторную фазу могут бытьгипоинтенсивными относительно окружающей паренхимы, накопившейконтрастный препарат во внутри- и внеклеточном пространстве [32].ГБФ наступает через 10-20 минут после введения гадоксетовойкислотыихарактеризуетсяоднородноповышеннымсигналомотнеизменѐнной паренхимы печени, при этом сосуды имеют сигнал низкойинтенсивности.
Контрастный препарат также визуализируется в просветекрупных желчевыводящих протоков, в желчном пузыре, может определятьсяв двенадцатиперстной кишке [57].Знаниепринциповпоступлениягадоксетовойкислотывгепатобилиарную систему и гистологических особенностей образованийпечени – необходимое условие в понимании получаемых изображений ГБФ[127]. Так, кисты и гемангиомы, которые не содержат гепатоциты, не будутнакапливать контрастный препарат в ГБФ, и, соответственно, будут иметьгипоинтенсивный сигнал относительно окружающей паренхимы печени [57].Рассмотримособенностивизуализациинаиболеераспространѐнныхсолидных образований печени в печѐночно-специфическую фазу.1.3. Характеристика солидных образований печени в гепатобилиарнуюфазуФокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) – вторая по частотевстречаемости после гемангиомы доброкачественная опухоль печени.Распространенность в популяции около 0,9%.
Чаще всего опухоль21выявляется у женщин (80–95%) 30-40 лет, хотя может встречаться в любомвозрасте, в том числе у лиц мужского пола [101].Этиология ФНГ до конца неизвестна. Взаимосвязь с приѐмом оральныхконтрацептивов не доказана. Предполагают, что опухоль развивается какгиперпластическая реакция паренхимы в ответ на локальное увеличениекровотока в печени в результате врождѐнной, или приобретѐнной,аномальнойангиоархитектоникиоргана.ФНГвстречаетсяпринаследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю-ОслераВебера),синдромеБадда-Киари,чтосвидетельствуетвпользувышеописанной теории [60, 101].ФНГ содержит функционирующие гепатоциты и желчные канальцы,поэтому накапливает гадоксетовую кислоту в ГБФ, и имеет изоинтенсивныйили гиперинтенсивный сигнал относительно окружающей паренхимы [2, 57].Гиперинтенсивностьсигналаобъясняютналичиемпролиферирующихжелчных канальцев в опухоли, в которых задерживается контрастныйпрепарат, приводя к повышенной интенсивности очага [57].В большинстве случаев ФНГ равномерно накапливает контрастныйпрепарат в ГБФ, центральный рубец имеет гипоинтенсивный сигнал [2].Другими, более редкими, проявлениями ФНГ в ГБФ являются кольцевидныйгиперинтенсивныйсигнала,чтоободок,связываютнеравномерныесгетерогеннойучасткигипоинтенсивногоэкспрессиеймембранныхпереносчиков в различных отделах опухоли, структурными особенностямиопухоли (наличием обильного фиброзного компонента, выраженной жировойдистрофией гепатоцитов) [60, 143, 144].В исследовании van Kessel и соавт.
[143] 38% ФНГ (10 из 26) имелиоднородный гиперинтенсивный сигнал в ГБФ. В 15 % случаев (4 из 26) ФНГимели неоднородный гиперинтенсивный сигнал с гипоинтенсивнымизонами, хаотично расположенными в опухоли. В шести случаях (23%) ФНГхарактеризовался кольцевидным накоплением контрастного препарата, приэтом центральный отдел опухоли был гипоинтенсивным в ГБФ. Пять22образований (19%) имели изоинтенсивный сигнал с признаками массэффекта. В одном случае ФНГ имела гипоинтенсвный сигнал в ГБФ.Особенности контрастирования авторы связывают с гистологическимиособенностями: с различным количеством и типом желчных протоков,вариабельностью объѐма и распределения фиброзной ткани, разнороднойстепенью воспаления и васкуляризации в опухоли [143].Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) – редкая доброкачественная опухольпечени, чаще встречающаяся у женщин репродуктивного возраста на фонеприѐма оральных контрацептивов.
Другими предрасполагающими факторамиразвития ГЦА являются приѐм андрогенных стероидов, гликогеноз I, IIIтипов, сахарный диабет, семейный аденоматозный полипоз, некоторыелекарственные препараты [20, 145].В 20–30% случаев ГЦА осложняются кровоизлиянием и кровотечением[48, 145]. Другим, более редким, осложнением ГЦА является малигнизацияопухоли: по данным систематического обзора частота составляет 4,2% [129].В соответствии с генотипическими и фенотипическими особенностямиопухоли выделяют 4 типа ГЦА [34]: воспалительный (40-55%); ассоциированный с инактивацией ядерного фактора гепатоцитов 1альфа (HNF1α) (35-40%); β-катенин активированный (10-15%); неклассифицируемый (10%).Ониимеютразличныйпотенциалмалигнизациииобладаютхарактерными особенностями визуализации при МРТ [34, 95, 120, 140].В ГБФ большинство ГЦА имеет гипоинтенсивный сигнал, чтообъясняется особенностями строения опухоли (отсутствием желчныхканальцев) и сниженной экспрессией мембранных транспортѐров КВ [11,156].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
