Диссертация (1139759), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однако некоторые ГЦА, в частности воспалительного и β-катенинактивированного типа, могут быть изо- или гиперинтенсивными в ГБФ из-за23сохранѐнной или повышенной экспрессии мембранных переносчиков [25,53].Дифференциальная диагностика ФНГ и ГЦА не всегда возможна спомощьюконтрастноймультиспиральнойкомпьютернойтомографии(МСКТ) или МРТ с внеклеточными парамагнетиками [57]. Точнаядифференциальная диагностика ФНГ от ГЦА необходима из-за различий втактике ведения пациентов с данными образованиями.
ФНГ, как правило, нетребует хирургического лечения, в то время как пациентов с ГЦА обычнооперируют в связи с риском развития осложнений [101]. По даннымсистематического обзора и мета-анализа, изо- или гиперинтенсивный сигналобразованиявГБФимеетвысокуючувствительность(93,9%)испецифичность (95,3%) в постановке диагноза ФНГ при дифференциальнойдиагностике с ГЦА [130].Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – одна из наиболее распространѐнных вмире злокачественных опухолей, которая ежегодно диагностируется болеечем у полумиллиона человек. Большая часть ГЦР развивается на фонецирроза печени вирусной и алкогольной этиологии, и все чаще в последнеевремя, на фоне неалкогольной жировой болезни печени.
Развитие ГЦР имеетмногоступенчатый характер, проходя этапы от дисплаcтических узловнизкой и высокой степени дисплазии до раннего и типичного узла ГЦР [105].В процессе гепатоканцерогенеза повышается артериальное кровоснабжениедиспластического узла и, напротив, уменьшается портальный кровоток, чтоявляется одним из переломных моментов в процессе его перерождения в ГЦР[150].На особенностях васкуляризации опухоли основана еѐ диагностика спомощью томографических методов исследования.
Согласно рекомендациямАмериканской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) [37] иЕвропейской ассоциации по изучению печени совместно с Европейскойорганизацией исследования и лечения рака (EASL-EORTC) [52], диагноз ГЦРна фоне цирроза печениможно надѐжноустановить с помощью24четырехфазнойМСКТ,илидинамическойМРТсвнеклеточнымипарамагнетиками, если узел размером >1 см имеет типичный характерконтрастирования: гиперваскулярность в артериальную фазу (wash in) ивымывание контрастного препарата в венозную или отсроченную фазы (washout).Многие авторы отмечают превосходство МРТ с гадоксетовой кислотойв диагностике ГЦР по сравнению с контрастной МСКТ и МРТ свнеклеточными парамагнетиками, особенно при размерах ГЦР < 2 см [68,111, 115, 139].
По данным H.D.Kim и соавт. [77] у пациентов, с выявленнымсолитарным узлом ГЦР при помощи контрастной МСКТ, в 16% случаев приМРТ с гадоксетовой кислотой выявляются дополнительные узлы.ГЦР в большинстве случаев не накапливает КВ в ГБФ и имеетгипоинтенсивный сигнал по причине снижения или отсутствия экспрессиимембранных переносчиков в опухолевых клетках [97, 105]. Тем не менее,было установлено, что высоко- и умереннодифференцированный ГЦР можетиметь изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал в ГБФ [97]. В ГЦР,накапливающем контрастный препарат в ГБФ, имеется повышеннаяэкспрессия мембранных переносчиков гадоксетовой кислоты, по сравнению стеми узлами ГЦР, которые его не накапливают. Кроме того, степеньэкспрессии данных транспортеров статистически значимо коррелирует состепенью интенсивности сигнала опухоли в ГБФ [85].Интересно отметить, что ГЦР, накапливающий контрастный препарат вГБФ, характеризуется более благоприятным прогнозом заболевания идлительным безрецидивным периодом после оперативного лечения, илитрансартериальнойхимиоэмболизации(ТАХЭ)[43,70].Вслучаеобнаружения гиперинтенсивного узла в ГБФ на фоне цирроза печенивспомогательными признаками ГЦР могут являться: наличие в ГБФгипоинтенсивнойкапсулы,неоднородностьзасчетлокальногогипоинтенсивного участка в структуре опухоли [131], гиперваскулярность в25артериальную фазу, слабое периферическое кольцо контрастного усиления впортальную и транзиторную фазы [57].Чувствительность МРТ в выявлении ГЦР зависит от размеров узла.Так, при узлах размером > 2 см, чувствительность МРТ с внеклеточнымипарамагнетиками может достигать 100% [90].
Однако при опухолях меньшихразмеров (< 2 см) чувствительность метода снижается до 32-84% [38], что вомногом связано с их атипичным контрастированием: гиперваскулярность вартериальную фазу без эффекта "wash out" в венозную или отсроченнуюфазы, гиповаскулярность в артериальную фазу [133].По данным R.Golfieri и соавт. [55] при анализе динамических фазсканирования совместно с ГБФ чувствительность МРТ в выявлении раннихузлов ГЦР (< 2 см) повышается на 11%, а специфичность на 7%.Гипоинтенсивный сигнал в ГБФ является наиболее надѐжным признакомзлокачественности атипичных узлов на фоне цирроза печени [56]. Тем неменее, до сих пор нет единого мнения в отношении тактики веденияпациентов с атипичными гипоинтенсивными узлами, потому что они могутявляться как ранними ГЦР, так и диспластическими узлами высокой степенидисплазии [105], и в таких случаях нередко рекомендуют тщательноединамическое наблюдение, либо биопсию [57].
При сочетании ГБФ с ДВИповышается чувствительность и точность метода в выявлении атипичныхузлов ГЦР размером < 2 см [117].ПрипомощиМРТсгадоксетовойкислотойвозможнодифференцировать гиперваскулярный ГЦР от артериопортальных шунтов,которые помимо клиновидной или неправильной формы, могут иметьузловую форму, создавая диагностические сложности [104]. Также отмечаютвозможности МРТ с ГСКВ в предсказании микрососудистой инвазии ГЦР[78],диагностикерезидуальнойопухолевойтканипослеТАХЭирадиочастотной аблации (РЧА) [69].Несмотря на все признанные преимущества гадоксетовой кислоты, внастоящее время она не включена в рекомендации AASLD и EASL-EORTC26для диагностики ГЦР у пациентов с циррозом печени [37, 52].
В то же времяЯпонское общество гепатологов (JSH) в своих рекомендациях отводит МРТ сгадоксетовой кислотой важную роль в диагностике ГЦР, особенно принетипичной картине узла [91]. А в 2014 году в систему LI-RADS (LiverImaging Reporting and Data System - система описания и обработки данныхисследованийпечени)быливнесеныдополнительныекритериизлокачественности на основе сигнала очага в ГБФ. При этом согласнорекомендациям LI-RADS, оценивать вымывание контрастного препарата нафоне цирроза печени при применении гадоксетовой кислоты можно только ввенозную фазу, потому что в транзиторную фазу, эффект "washout" можетбыть связан с повышением сигнала от окружающей паренхимы печени из-завнутриклеточного поглощения КВ, а не с истинным его вымыванием из очага[67].При нарушенной функции печени на фоне цирроза печени класса поЧайлд-Пью B, C визуализация ГЦР в ГБФ может быть снижена и даже бытьхуже, чем в отсроченную фазу при применении внеклеточного контрастногопрепарата [79].Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – вторая по частоте встречаемостипосле ГЦР первичная злокачественная опухоль печени, которая составляетоколо 8% от всех злокачественных образований органа [2, 118].
ХЦРразвивается из эпителия желчных протоков и может возникнуть на любомучастке билиарного дерева. Соответственно, выделяют периферический иливнутрипечѐночный ХЦР, ХЦР ворот печени (опухоль Клатскина) ивнепечѐночную холангиокарциному. По характеру роста вне зависимости отлокализации ХЦР разделяют на три типа: экзофитный, перидуктальныйинфильтративный и внутрипротоковый. Около 5-10% ХЦР являютсявнутрипеченочными опухолями, большая часть которых характеризуетсяэкзофитнымростом[12,88].Такимобразом,периферическаявнутрипечѐночная холангиокарцинома изначально представлена очаговымобразованием печени, и в дальнейшем именно об этой форме ХЦР будет27идти речь. При других типах ХЦР инвазия паренхимы печени происходитуже при распространѐнных формах рака [118].К факторам риска ХЦР относят первичный склерозирующий холангит,гепатолитиаз,кистыхоледоха,некоторыепаразитарныеинфекции(Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) [12].
Из-за инфильтративногороста, распространения опухоли вдоль микрокапилляров, часто возникаютвнутрипечѐночные метастазы [88]. В отличие от ГЦР, для лечения которогоэффективны нехирургические методы (ТАХЭ, РЧА), для ХЦР единственнымметодом лечения остаѐтся резекция опухоли [75, 88]. МРТ с гадоксетовойкислотой обеспечивает более точной оценкой степени распространѐнностиопухолевого процесса в печени за счѐт чѐткой визуализации границ ХЦР ивыявления сателлитных метастазов, что помогает при планированиихирургического вмешательства [75].В ГБФ ХЦР характеризуется гипоинтенсивным сигналом ввидуотсутствия в структуре опухоли гепатоцитов [118]. Описан мишеневидныйпаттернконтрастированиягипоинтенсивнымсигналомХЦРввГБФ,периферическомкоторыйотделепроявляетсяопухолииотносительно высокой интенсивностью сигнала в центральной части узла.Повышенную интенсивность сигнала в опухоли связывают с накоплениемконтрастного препарата во внеклеточном пространстве на фоне выраженногофиброзного компонента [72].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
