Диссертация (1139759), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Характер сигнала солидных опухолей печени на ИКД-карте и в ГБФотражает структурные особенности опухоли.4. Гадоксетовая кислота способствует снижению на ДВИ интенсивностисигнала тканей, которые еѐ накапливают в ГБФ. Гадоксетовая кислота невлияет на ИКД солидных опухолей печени.Внедрение результатов исследования в практикуОптимизированныепротоколыМР-исследованийпечени,дифференциально-диагностические признаки солидных образований печенипри МРТ с гадоксетовой кислотой и ДВИ внедрены в диагностическийпроцесс отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований скабинетом УЗД ФГБУ "НМИЦ хирургии им.
А.В. Вишневского" МинздраваРоссии.10Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в непосредственном участии припроведениимагнитно-резонансныхисследований,разработкезадачисследования, сборе данных и их систематизации. Автор самостоятельнопроанализировала и обработала полученные данные с использованиемстатистическихпрограмм,обобщилаполученныерезультатыисформулировала выводы.Апробация работыОсновные положения и материалы диссертации представлены в видеустного доклада на конференции молодых учѐных «Актуальные аспектыдиагностики и лечения в абдоминальной хирургии» 26 июня 2014 г., Москва;конгрессе Российской Ассоциации Радиологов 7 ноября 2014 г., Москва;международномконгрессерадиологическомфорумеECR114апрелямарта20152015г.,г.,Вена;НевскомСанкт-Петербург;навсероссийском национальном конгрессе «Радиология» 26 мая 2015 г.,Москва; международном конгрессе ESGAR 10 июня 2015 г., Париж;международном конгрессе ECR 3 марта 2016 года, Вена; на всероссийскомнациональном конгрессе «Радиология» 26 мая 2016 г., Москва; навсероссийском научном конгрессе с международным участием: «ХирургияXXI Век: соединяя традиции и инновации», 7 июня 2016 г., Москва.Апробация диссертационного исследования проведена на научнойконференции кафедры лучевой диагностики Института профессиональногообразования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М.Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) 19 декабря 2018 г.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиПотематике,методамисследования(магнитно-резонанснаятомография), предложенным новым научным положениям представленная11диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.13 –Лучевая диагностика, лучевая терапия.ПубликацииПо теме диссертационной работы опубликовано 11 работ, из них 6статей в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованныхВысшей Аттестационной Комиссией РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 140 страницах машинописного текста ивключает введение, четыре главы, заключение, выводы, практическиерекомендации и список литературы, состоящий из 24 отечественных и 136иностранных источников.
Представленный материал иллюстрирован 38рисунками и 17 таблицами.12ГЛАВА1.ПРИМЕНЕНИЕГАДОКСЕТОВОЙКИСЛОТЫИДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ОЧАГОВОЙПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Контрастные препараты, применяемые при МРТ печениНесмотря на преобладающий скептицизм в отношении магнитнорезонансных контрастных средств (МРКС) на заре их развития, во многомсвязанный с достаточно хорошей контрастностью мягких тканей принативной МРТ, парамагнитные контрастные препараты прочно вошли вклиническую практику [24, 45, 121]. В настоящее время около четвертимагнитно-резонансных исследований (МР-исследований) в мире проводят сконтрастнымипатологическихпрепаратамисостояний[45,по98].сейПаттерныденьконтрастированияявляютсяважнейшимидифференциально-диагностическими критериями при анализе изображений[3, 4, 7, 9].В отличие от рентгеноконтрастных препаратов, непосредственноослабляющихрентгеновскоеизлучение,МРКСизменяютсвойстваокружающих тканей [15, 19, 22]. В конце 1970-х гг.
после зарожденияконцепции о том, что парамагнитные ионы влияют на времена релаксациипротонов, приводя к лучшей визуализации тканей и органов, начался поископтимальных МРКС [45, 98]. Проводились исследования на животных скомплексами парамагнитных ионов таких металлов, как марганец (Mn2+),железо (Fe3+), гадолиний (Gd3+), медь (Cu2+), хром (Cr3+). Хелаты гадолинияоказались более эффективными в укорочении времени Т1-релаксации, и,следовательно, в повышении контрастности.
Впервые в 1983 г. контрастныйпрепарат на основе гадолиния (гадопентетат димеглумина, Gd-DTPA,торговое название Магневист®) был введѐн добровольцу [92]. В 1988 г. послесерии клинических испытаний он был одобрен для контрастной МРТ в США,Японии, Германии [98].В дальнейшем были разработаны и одобрены другие внеклеточныегадолинийсодержащиеконтрастныепрепараты:гадотератмеглумина13(торговое название Дотарем®, 1989 г.
в Европе), гадотеридол (торговоеназвание Прохэнс®, 1992 г. в США), гадодиамид (торговое названиеОмнискан®, 1993 г. в США), гадобутрол (торговое название Гадовист®, 1998г. в Европе), гадоверсетамид (торговое название Оптимарк®, 1999 г. в США)[98, 122].Стоит упомянуть о другой группе контрастных средств, которые неполучили широкого применения в клинической практике, но навсегдаостались в истории МРКС, применяемых при патологии печени. В начале1980-х гг. шли исследования в направлении получения контрастныхпрепаратов, влияющих на время Т2-релаксацию - суперпарамагнитныхчастиц оксида железа (superparamagnetic iron oxide, SPIO).
Понадобилосьоколо 15 лет, чтоб первый контрастный препарат этого класса (ферумоксид,торговоеназваниеФерридекс®,илиЭндорем®)былодобрендляклинического использования [45]. Механизм действия SPIO основан на ихпоглощении клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности,макрофагами печени. За счѐт укорочения времени Т2-релаксации снижаетсяинтенсивность сигнала от структур, поглотивших КВ. Опухоли печени, вкоторых отсутствуют макрофаги, не накапливают контрастный препарат исохраняют высокую интенсивность сигнала на Т2-ВИ, в то время какнеизменѐнная паренхима печени имеет низкий сигнал [149].Ферукарботран (торговое название Резовист®) – другой представительSPIO, который также разрабатывался для диагностики патологии печени.Ферукарботран имел преимущество перед его предшественником в видевозможности болюсного введения.
Однако его применение не приводило кулучшенной диагностике очаговых изменений печени, таких как ГЦР, илиметастазы [82, 109]. Из-за отсутствия клинического спроса, производствоферумоксидабылоприостановлено,аферукарботрандоступенвограниченном числе стран [148].Первое контрастное МР-исследование печени было проведено в 1984 г.в рамках исследования эффективности и безопасности гадопентетата14димеглумина. В 1991 г. была опубликована работа о первом опытеприменения гепатоспецифичного контрастного препарата, основанного нахелате Mn2+ (мангафодипир, торговое название Тесласкан®), который внастоящее время не используется [121].
Существенным недостаткомпрепарата являлась невозможность получать динамические фазы. Во второйполовине1990-хгг.проводилиськлиническиеиспытаниясгепатоспецифическими контрастными препаратами, основанными на хелатахгадолиния, которые не имели вышеуказанного недостатка [122]. В 1998 г.был одобрен для клинического применения гадобенат димеглумина(торговое название Мультихэнс®), гепатотропный контрастный препарат, 35% которого выводится с желчью. Из-за низкой органотропности времяожиданиямаксимальногопикаконтрастированияпаренхимыпеченидостигает 1-2 часов [98]. В последующие годы было показано, что припримененииМультихэнс®образованийголовногоотмечаетсямозгапоулучшеннаясравнениюконтрастностьсвнеклеточнымипарамагнетиками, что связано со способностью КВ обратимо связываться ссывороточным альбумином.
На сегодняшний день Мультихэнс® в большейстепенирекомендуютдляпроведенияконтрастныхисследованийцентральной нервной системы, нежели печени [27, 122].Гадоксетоваякислота(торговоеназваниеПримовист®/Эовист®)разрабатывалась как высокогепатотропное КВ [98]. Первое упоминание о нейв научной литературе датируется 1991 г. [151], а в клиническую практику вЕвропе она была внедрена в 2005 г. [98]. Гадоксетовая кислота являетсяпроизводным гадопентетата димеглумина.
За счет присоединения к GdDTPA липофильного фрагмента – этоксибензильной группы – Примовист®поглощается гепатоцитами [24]. Около 50% гадоксетовой кислоты выводитсяиз организма с желчью. Максимальный пик контрастирования паренхимыпечени наступает через 10-20 мин. после введения КВ и длится около 2 часов[147].
Благодаря возможности получения динамических фаз гадоксетоваякислотаобъединяетвсебевсепреимуществадиагностической15эффективности внеклеточных парамагнетиков и дополнительные свойства,связанные с гепатотропностью [24]. В этой связи Примовист® имеет широкийспектр применения в клинической практике [55, 57, 63].MS-325 (торговое название Вазовист®/Аблавар®) – единственныйдоступныйнафармацевтическомрынкегадолинийсодержащийМР-контрастный препарат, длительно циркулирующий в кровеносных сосудах.Более 96% КВ связывается с сывороточным альбумином, за счѐт чегодостигается высокая концентрация MS-325 в кровяном русле, котораяпрактически неизменна в течение 60 мин.
после введения КВ. Такаяособенностьфармакокинетикипозволяетиспользоватьконтрастныйпрепарат при исследованиях сосудов [27], в частности для диагностикивенозных тромбозов [122]. В рутинной практике при исследовании печениданный контрастный препарат не используется, хотя некоторые авторыпредлагают его применять в сочетании с гадоксетовой кислотой [31].Гадолинийсодержащиеменьшейконтрастныепрепаратычастотой побочных реакций пойодсодержащимиконтрастнымихарактеризуютсясравнению с неионнымипрепаратами,применяемымиприрентгеновских исследованиях [98]. Хелатирование, как способ детоксикацииионагадолиния,способствуетегосвязываниюипрепятствуетвысвобождению in vivo.
Химическая структура хелатора влияет нафармакокинетику, фармакодинамику и безопасность контрастного вещества[27]. По структуре хелатного комплекса КВ делятся на линейные имакроциклические (табл.1). Последние в свою очередь являются болееустойчивыми соединениями и высвобождение Gd3+ in vivo минимально.В 2006 г. появились первые сообщения о взаимосвязи между введениемгадолинийсодержащих МРКС и развитиемнефрогенногосистемногофиброза (НСФ) у пациентов с хронической или острой тяжѐлой почечнойнедостаточностью [98]. Впоследствии были выделены МРКС высокого рискаразвитияНСФ(Омнискан®,Магневист®,Оптимарк®),которые16противопоказаны пациентам с хронической болезнью почек 4, 5 стадий,включая пациентов, находящихся на гемодиализе [17].В последние годы появились публикации о накоплении гадолиния взубчатом ядре мозжечка и в бледном шаре после неоднократного проведенияконтрастной МРТ у пациентов с нормальной функцией почек [73].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
