Диссертация (1139759), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Известно, что так называемый «скиррозныйтип» ХЦР, имеющий обильную фиброзную строму, характеризуется худшимпрогнозом, чем ХЦР «нескиррозного типа». Степень интенсивности сигналаХЦР в ГБФ может выступать прогностическим фактором заболевания [88].Метастазы являются наиболее распространенными злокачественнымиопухолями печени. К самым частым первичным источникам метастазовотносят опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), молочной железы илѐгкого. Высокую частоту вторичного поражения печени объясняют, вопервых, механической или гемодинамической теорией: из-за двойногокровоснабжения (из воротной вены и печеночной артерии) увеличивается28вероятность попадания опухолевых клеток с кровью в орган.
Во-вторых,согласно теории "семя и почва", в печени на клеточном уровне создаютсяблагоприятные условия для роста определѐнных типов опухолей [29].Метастазы не накапливают гадоксетовую кислоту в ГБФ и имеютгипоинтенсивный сигнал, что связано с отсутствием в них гепатоцитов ижелчных протоков. За счѐт хорошей контрастности между гипоинтенсивнымочагом и гипертинтенсивной паренхимой печени отмечается отчѐтливаявизуализация метастазов в ГБФ.
Иногда можно увидеть узкий ободокгиперинтенсивного сигнала на границе метастаза и паренхимы печени, чтообъясняют компрессией желчных протоков и паренхимы печени вокруг очага[57]. Как и в ХЦР, в некоторых метастазах, например колоректального рака[83] и рака молочной железы (РМЖ) [62], можно наблюдать повышениеинтенсивности сигнала в центральном отделе в ГБФ, за счѐт чего онприобретает вид мишени. Данное явление связывают с накоплением КВ вовнеклеточном пространстве опухоли за счѐт некроза или выраженнойдесмопластической реакции [62, 83]. При этом интенсивность сигналаметастазов в ГБФ не превышает интенсивность сигнала паренхимы печени[83].Выявление метастатического очагового поражения печени и точнаялокализация очагов играют одну из ключевых ролей в определении тактикилечения онкологических пациентов [21]. Особенно это справедливо вотношении пациентов с колоректальным раком, у которых хирургическоелечениеметастазоввпеченьспособствуетувеличению5-летнейвыживаемости [89].
МРТ с гадоксетовой кислотой обладает большейчувствительностью и диагностической точностью в выявлении метастазов впечень по сравнению с контрастной МСКТ, МРТ с внеклеточнымипарамагнетиками,комбинированнойпозитронно-эмиссионнойикомпьютерной томографией, в частности, при очагах малых размеров [47,81, 110].
Кроме того, диагностические возможности МРТ с ГСКВповышаются в сочетании с ДВИ [199]. Комбинация методик способствует29более точной дифференциальной диагностике метастазов от изменений впаренхиме, индуцированных химиотерапией [64].Существует мнение, что МРТ с гадоксетовой кислотой экономическицелесообразнее применять как начальный метод диагностики у пациентов сподозрением на метахронные метастазы колоректального рака (МКР), чемконтрастную МСКТ или МРТ с внеклеточными парамагнетиками.
Этосвязано с исключением необходимости прибегать к дополнительнымметодам визуализации, с оптимизацией предоперационного планирования иснижением частоты интраоперационных изменений [159].Несмотря на имеющиеся достижения в исследовании возможностейгадоксетовой кислоты, в отечественной литературе имеется небольшоеколичестворабот,изучающихвозможностиМРТсГСКВвдифференциальной диагностике образований печени [2, 10, 13, 14]. Неуточнены возможности применения гадоксетовой кислоты непосредственнов группе солидных опухолей печени, не систематизированы данные охарактере сигнала солидных опухолей печени в ГБФ.1.4.
Диффузионно-взвешенные изображенияДВИ – бесконтрастная методика МРТ, которая отражает броуновскоедвижение молекул воды. В биологических тканях движение молекул водыосуществляется во внутриклеточном, внеклеточном и внутрисосудистомпространствах и ограничено клеточными мембранами, макромолекулами,внутриклеточными органеллами [86].С момента получения первых ДВИ головного мозга в 1986 году [96]они стали широко применяться в нейрорадиологии для диагностики и оценкиразличных патологических состояний головного мозга: острого нарушениякровоснабжения, опухолей, абсцессов, гематом [125].Начиная с 1990-х гг., ДВИ все чаще стали применять для исследованияэкстракраниальной патологии, в том числе при заболеваниях печени. Этобыло связано с рядом технических достижений: появлением сверхбыстрых30импульсных последовательностей, многоканальных катушек, параллельногосбора информации, что привело к существенному снижению артефактов отдвижения, улучшению качества ДВИ [86].В тканях с повышенной клеточностью, например, в опухолевыхобразованиях, отмечается ограничение диффузии молекул.
И, напротив, втканях, с меньшей клеточностью, или в тканях, где нарушена целостностьклеточных мембран (например, в зоне некроза), диффузия молекул водыимеет более свободный характер [86, 119]. Ограничение диффузииотмечается также при цитотоксическом отѐке из-за уменьшения объемавнеклеточного пространства, а также в абсцессах из-за высокой вязкостисодержимого [119]. Наряду с клеточностью в высоко васкуляризированныхопухолях значительное влияние на сигнал на ДВИ может оказыватьвнутрисосудистый компонент, что связано с большей подвижностью молекулводы за счѐт тока крови во внутрисосудистом пространстве по сравнению свнутри- и внеклеточным пространством [86].Для получения ДВИ обычно используют спин-эхо эхо-планарнуюимпульсную последовательность (single-shot spin-echo echo planar imaging SSSE EPI) с подавлением сигнала от жира.
Получаемые изображенияявляются одновременно взвешенными по Т2 и по скорости диффузии [1, 39].Сила диффузионной взвешенности может быть изменена путѐмизменения параметра импульсной последовательности – b фактора [96].Параметр b фактор пропорционален амплитуде диффузионного градиента,его продолжительности и времени между парными градиентами, иизмеряется в "с/мм2" [86]. Изображения, получаемые для каждого значения bфактора, можно оценить качественно, что и используется в клиническойпрактике для выявления и характеристики очаговых поражений печени [39].При b=0 с/мм2 отсутствует сила диффузионной взвешенности,следовательно, ДВИ будут аналогичны Т2 взвешенным изображениям (Т2ВИ) [119]. При низких значениях b фактора (50-150 с/мм2) происходитподавление сигнала от быстро движущихся молекул воды, например,31расположенныхв сосудахпечени.
Врезультатеформируютсятакназываемые изображения с "чѐрной кровью" (black blood images) [86, 119].Данные изображения считают информативными для выявления образований,особенно малых размеров (<1 см), локализующихся около мелких сосудов. Сповышением b фактора происходит подавление перфузии.
Высокие значенияb фактора (>500 с/мм2) дают информацию о степени диффузии, в связи с чемих используют для характеристики образований печени [39]. Так, ткани сповышенной клеточностью и ограничением диффузии молекул воды будутиметь повышенный сигнал на ДВИ при b>500 с/мм2 [119]. В то время какинтенсивность сигнала кист и зон некроза при увеличении b фактора будетзначительно уменьшаться [135].Количественный анализ ДВИ осуществляется с помощью измеряемогокоэффициента диффузии (ИКД) (единица измерения мм2/с). Вычисленныезначения ИКД для каждого вокселя представлены в виде параметрическойкарты (ИКД-карта), которая, как правило, строится автоматически.
Путемвыделения зоны интереса (region of interest - ROI) на карте получают среднеезначение ИКД [39]. Математически ИКД может быть вычислен по формуле[96]:ИКД = (ln(SI1/SI2))/(b2-b1),где b1 – меньший из двух b фактор, b2 – больший из двух b фактор,SI1 и SI2 – (signal intensity) интенсивность сигнала при соответствующих bфакторах, полученная путем выделения ROI.Интенсивность сигнала ткани на ДВИ зависит как от степени диффузиив ней, так и от еѐ времени Т2-релаксации, перфузии в микрокапиллярах. Кпримеру, образование может иметь высокую интенсивность сигнала привысоких значениях b фактора из-за длинного времени T2-релаксации, а не изза истинного ограничения диффузии.
Данный феномен называют эффектомТ2 свечения, и он может наблюдаться в неизмененном желчном пузыре,кистах и гемангиомах. Зоны с выраженным эффектом Т2 свечения, в которыхон превалирует над процессом ограничения диффузии,имеют высокую32интенсивность сигнала на ИКД-карте [135]. При истинном ограничениидиффузии образование будет иметь низкую интенсивность сигнала на ИКДкарте [39, 119, 135].ИКД – показатель, который, как уже было указано выше, отражаетпроцесс движения молекул воды на клеточном уровне. Различные опухолиимеют различную клеточную структуру, что приводит к различнымзначениям ИКД. Было показано, что ИКД обратно коррелирует с клеточнойплотностью таких опухолей, как рак лѐгкого, предстательной железы [40,160]. В то же время для опухолей молочной железы и олигодендроглиом этоположение не получило подтверждения [71, 157].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
