Диссертация (1139747), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ростовая кривая и рост девочки в 13 лет, рост 127см (измерение от11.2015г)Заключение: данный клинический случай характеризует тяжелое течениеполиартикулярной формы ЮИА, торпидное к биологической терапии двумя препаратами– ингибиторами ФНО-α. Особенностью данного случая является сформировавшаясявыраженная задержка физического развития у девочки с длительным анамнезомзаболевания (дебют в возрасте 11 месяцев, начало ГИБТ в 10,9 лет. Обращают так жевнимание прием ГК в средних дозах в дебюте заболевания и длительно – в низких дозах,отсутствие систематического противоревматического лечения в течение длительногопериода заболевания, а в последствии – низкая комплаентность ребенка к базисной терапии.Все вышеуказанные факторы привели в данном случае к развитию и сохранению89выраженной задержки роста у девочки, несмотря на то, что в период с начал биологическойтерапии ребенок вырос на 18см (рисунок 15).5.3.
Оценка динамики роста у детей с ЮИА на фоне терапииабатацептомГруппуV составили 25 детей с полиартикулярнымЮИА, получающиеабатацептвсочетаниисостандартнойпротиворевматическойтерапией(метотрексат 10-15мг/м2/нед). Возраст дебюта в группе абатацепта (V)составил: 5,2 ± 3,6 лет. Длительность заболевания 4,6 ± 3,6 лет. Среднийвозраст начала терапии абатацептом 10,1 ± 3,1 лет.На момент начала лечения абатацептом средние показатели ростасоответствовали SDS роста -0,06±0,22; у 22 пациентов показатели роста намомент инициации были нормальными (SDS роста от-1,20 до 1,24), у 3 детей(12%) имела место умеренная задержка роста до -2,29 SDS. Показателискорости роста до инициации терапии абатацептом были доступны у 4 детей,ранее получавших противоревматическую терапию.
Исходная средняяскорость роста составляла 5,21±1,01 см/год, SDS скорости роста -0,25±1,41.После подключения абатацепта отмечено нарастание скорости роста иSDS скорости роста в течение 2-х лет терапии: скорость роста в первые 6месяцев увеличилась до7,21±0,76 см/год, SDS скорости роста от 2,21±0,96.Через 12 месяцев скорость роста составила 5,64±0,43 см/год, SDS скоростироста 0,35±0,70. К 24 месяцам терапии скорость роста была в пределах5,14±0,57 см/год, и SDS скорости роста составила 0,26±0,53 (таблица 9, рисунок 16).При сравнении исходных скоростей роста с показателями на фонетерапии абатацептом выявлено достоверное увеличение темпов роста и SDSскорости в первые 6 месяцев лечения (р=0,028 и р=0,029 соответственно).
Вдальнейшем темпы скорости постепенно снижались и через 12 месяцев и 24месяца терапии показатели скорости были сопоставимы с исходными (р=0,450и p=0,083 соответственно). На фоне терапии абатацептом средняя скорость впервые 6 месяцев достоверно выше средних скоростей роста к 12 месяцам90лечения (р=0,006, по SDS скорости р=0,019), так и к 24 месяцам терапии(р=0,007,по SDS скорости р=0,037 (рисунок 16)).Таблица 9Динамика роста, скорости роста в группе V (n-25)SDSРостаСредняяскоростьроста,см/годSDSскоростиростаисходно6 месяцев12 месяцев24месяца-0,06±0,22(-2,29 ; 1,24)5,21±1,01(3,38; 6,83)-0,03±0,26(-2,16 ; 1,38)7,21±0,76(1,72; 12,01)-0,18±0,21(-2,29 ; 1,72)5,64±0,43(1,51; 10,51)0,08±0,21(-1,67 ;1,67)5,14±0,57(0,51; 10,54)-0,25±1,41(-2,7 ; 2,38)2,21±0,96(-4,50 ; 8,13)0,35±0,70(-4,98; 7,66)0,26±0,53(-5,24 ; 4,12)Рисходно/24меср=0,087p=0,083р=0,088б)а)2,592,21скорость, см/год82761,554130,520,350,26100исходно через 6мес через 12месчерез 24мес-0,5-0,25исходно через 6 мес через 12месчерез 24мес91коэффициент стандартного отклонения, SDSв)1086420123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-2-4-6пациенты, n=25исходночерез 6месчерез 12 месчерез 24месРисунок 16.
Скорость роста (а)и SDSскорости роста (б,в) на фоне терапииабатацептом в динамике, N=25По результатам измерений через 24 месяца после инициации терапииSDS роста на фоне терапии абатацептом через 24 месяца терапии увеличиласьи составила 0,08±0,21, но отличие было статистически не значимым (р=0,088,табл.9, рис.17).В группе V у 3 больных с исходной задержкой роста (SDS роста -2,29, 2,20, -2,15) терапия абатацептом начата через 6,7, 14,0 и 9,5 лет от началазаболевания соответственно; все дети имели II-III степень активностизаболевания и получали длительную ГК-терапию. Через 24 месяца терапии увсех3детейнафонетерапииабатацептомзадержкаростакупирована.Показатели SDS роста к 2 годам терапии отвечали норме: -1,47, 1,58 и -1,67 соответственно (рисунок 17).По результатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцамтерапииабатацептомотмеченовыраженноеснижениелабораторнойактивности у всех пациентов.
На момент инициации у 5 детей активностьзаболевания соответствовала III степени, у 10 - II степени, у 10 - I степени. К 2годам терапии у всех 25 детей клинико-лабораторная активность непревышала I степень.92коэффициент стандартного отклонения, SDS2,521,510,50-0,512345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-1-1,5-2-2,5-3пациенты, N=25SDS роста при инициацииSDS роста через 24 месяцадиапазон нормы SDSРисунок 17.
Рост детей на терапии абатацептом исходно и через 24 месяца, N=25Таким образом, на фоне леченияабатацептом у детей с ЮИА так жеотмечено увеличение скорости роста во все периоды лечения (через 6, 12 и 24месяца). Наибольшие показатели скорости роста отмечены к 6 месяцамтерапии. При этом темпы роста в первые 6 месяцев терапии достоверно вышеисходных до терапии ГИБП и скоростей роста к 12 и 24 месяцам. В периоды с12 по 24 месяца наблюдения скорости роста снижаются и сопоставимы сисходными.5.4. Сравнительная оценка динамики ростаи SDSроста у детей с ЮИА нафоне биологической терапии с различным механизмом действия(тоцилизумаб, этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб,абатацепт)Исходные скорости роста во всех группах сопоставимы, достоверногоразличия не выявлено (p>0,05). При этом исходные темпы роста наибольшиев группе детей, получавших абатацепт (группа V), наименьшие – в группеэтанерцепта (группа) и группе детей с сЮИА на терапии разными ГИБП(группа I).93При сравнении скоростей роста в динамике во всех группах пациентоввыявлено достоверное различие в показателях к 6 и 12 месяцам терапии.Так, в группах детей, получающих адалимумаб, этанерцепт и абатацепт(III-V) максимальные значения скорости роста приходятся на период первых6 месяцев терапии, с последующим снижением до сопоставимых, но все жеболее высоких по сравнению с исходными к 24 месяцам лечения.Тогда как в группе тоцилизумаба и группе других ГИБП при сЮИАмаксимальная скорость роста наблюдается к 12 месяцам лечения, и к 24месяцам терапии темпы роста в этих группах значительно выше исходных.При статистической обработке данных выявлено достоверное отличиескорости к 6 месяцам терапии во всех группах по сравнению с исходной.При этом скорости роста в группе детей, получающих тоцилизумаб,достоверно выше аналогичных показателей в группе других ГИБП как первые6 месяцев лечения (р=0,022), так и к 12 и 24 месяцам (р=0,048 и р=0,031соответственно).Наиболее низкие показатели скорости ростав группе I (дети с сЮИАполучавшие ГИБП с разным механизмом действия).
К 12 месяцам терапиидостоверно отличаются показатели скорости на терапии тоцилизумабом посравнению с группой этанерцепта (р=0,019) иабатацепта (р=0,010). Тогда какпри сравнении значений скоростей к 12 месяцам в других группахстатистически значимых отличий не выявлено (p>0,05).По достижении 24 месяцев лечения во всех группах отмечено снижениетемпов роста. В ходе сравнения скоростей роста во всех группахстатистически значимое различие выявлено в группах тоцилизумаба иабатацепта (р=0,040), в то время как темпы роста во всех остальных группахбыли сопоставимы, в том числе с группой тоцилизумаба (p>0,05).
При этомсредние показатели скорости роста в группах адалимумаба и тоцилизумаба к24 месяцам терапии практически одинаковы, как и в группах II,III и V (таблица10, рисунок 18).94Таблица 10Средняя скорость роста и SDS скорости исходно и к 24 месяцам терапии,N=125Группыпациентов,N-25исходногруппа I,3,16 ±0,52(0,47; 8,59)N=25,иФНО-α иАБА-2,02±0,70(-6,37 ; 4,79)группа II,4,30±0,30(0,3; 6,2)N=25, ТЦЗСредняя скорость роста, см/год,SDS скорости роста6 месяцев12 месяцев24 месяцаР исходно/24месяцар=0,0113,98±0,38(0,67; 7,78)6,30±0,69(2; 12,2 )5,27±0,65(0,35; 12,04)-0,42±0,54(-5,98; 2,96)5,07±0,36(0,93; 11,95)2,97±1,04(-2,61; 12,49)8,26±0,98(0,92; 13,97)2,36±0,92(-2,35; 11,86)6,67±0,80(1,72; 12,09)р=0,002-0,29±0,79(-4,86; 6,47)6,50±0,62(0,4; 11,9)3,18± ,1,18(-3,90; 12,27)6,70±0,71(1,2 ; 14,97)2,40± 0,60(-2,90; 6,6)5,38±0,56(0,5; 11,5)р=0,009группа III,N=25, ЭТА-2,30±0,20(-5,53;0,06)3,28 ±1,36(0,5; 7,58)0,63±0,57(-6,27; 5,60)7,40±0,79(4,9; 15,0)1,09±0,79(-5,51; 8,86)6,90±0,78(о1,0; 12,0)0,11±0,40(-3,93; 5,07)6,44±0,58(05; 10,9)р=0,015группа IV,N=25, АДА-1,70 ±1,38(-4,00 ; 2,63)4,90±0,77(0,3; 7,8)1,80±0,88(-3,63;13,09)7,21±0,76(1,72; 12,01)2,17±1,06(-5,02; 15,34)5,64±0,43(1,51; 10,51)1,40±0,70(-3,68; 10,36)5,14±0,57(0,51; 10,54)р=0,031группа V,N=25, АБА0,02±0,62(-4,03; 3,46)5,21±1,01(3,38; 6,83)-0,25±1,41(-2,7 ; 2,38)2,21±0,96(-4,50 ; 8,13)0,35±0,70(-4,98; 7,66)0,26±0,53(-5,24 ; 4,12)р=0,088р=0,024р=0,036р=0,038p=0,083Таким образом, наибольшие показатели роста отмечаются к 12 месяцамтерапии тоцилизумабом по сравнению со всеми остальными препаратами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
