Диссертация (1139747), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Поражение мелких суставовкистейдостаточнохарактернодляЮИА,т.е.рентгенологическоеисследование кистей рук для оценки рентгенологической стадии заболеванияявляется во многих случаях обследования детей с ЮИА рутинным методом,входящим в стандарты обследования.Подсчет ядер окостенения и выявлениеоткрытых зон роста у детей с задержкой роста является обязательнымисследованием для определения тактики дальнейшего обследования и веденияпациентов с ЮИА, имеющих задержку роста.Костный возраст и его динамикана фоне терапии у детей с ЮИА является одним из ключевых показателей воценке эффективности терапии и определении прогноза конечного роста.Отставание в костном возрасте в норме не должно превышать 1 года удевочек и 1,5 года — у мальчиков, т.е.
не больше 2 стандартных отклонений,согласно рекомендациям ВОЗ.1026.2.1 Оценка динамики костного возраста у детей с различнымивариантами ЮИА и задержкой ростаЦелью данного этапа исследования было изучение степени задержкироста и отставания костного возраста от паспортного у детей, с различнымиформами ЮИА, на основании рентгенограмм кистей. Нами изучаласькорреляции низкорослости с задержкой костного возраста, вариантомзаболевания, длительностью заболевания и предшествующей стандартнойпротиворевматической терапии. Ключевым предметом исследования сталаоценка динамики костного возраста на фоне биологической терапии посравнению с исходными (на момент инициации ГИБП).В ходе исследования была проведена оценка костного возраста у детей,имевших задержку роста и у детей с нормальным ростом до начала терапииГИБП и по истечении 24 месяцев лечения биологическими препаратами приналичии рентгенографии кистей.Так как большинство детей, с выраженной задержкой роста былооценено ретроспективно по архивным данным (дети, заболевшие до 2009года), проследить динамику костного возраста удалось не у всех детей снизкорослостью, включенных в исследование.
Данные рентгенографиикистей, проведенной в динамике, были доступны у 13 детей с различнымиформами ЮИА и отставанием в росте. У всех 13 детей проведена оценкастепени окостенения до начала терапии ГИБП и через 24 месяца лечения,изучена взаимосвязь выраженности отставания в росте и задержки костноговозраста, варианта заболевания, длительности терапии, а также определеновлияние биологической терапии на динамику костного возраста. Полученныеданные в ходе исследования были сравнены с показателями костного возрастау детей с нормальным ростом.Вгруппудетейсзадержкойростаиимевшихданныерентгенографического исследования кистей, включено 13 детей с различнойдлительностьюзаболеванияиполучающихгенно-инженернуюбиологическую терапию ингибиторами ФНО-α (этанерцепт, адалимумаб,103инфликсимаб),блокаторомкостимуляциилимфоцитов(абатацепт),ингибитором ИЛ-6 - тоцилизумабом.
Группа включала 7 девочек и 6мальчиков. У 10 пациентов была системная форма ЮИА в дебюте заболевания(согласно восточно-европейской классификации у 5 - вариант Стилла, у 5аллергосептический синдром), и у 3 детей полиартикулярный вариантзаболевания. Все пациенты были с высокой степень клинико-лабораторнойактивности. На момент начала биологической терапии 12 детей длительнополучали пероральные ГК в средних и низких дозах, ввиду высокой клиниколабораторной активности ЮИА. Длительность заболевания составила 8,5 ±3,2лет (от 2 до 14 лет). Степень задержки роста на момент инициации ГИБП всреднем была -3,19 ± 2,36 и соответствоваларазной тяжести: от выраженнойдо -6,67 до умеренной -2,04 (табл.13). Проведена оценка костного возраста сучетом паспортного на момент начала генно-инженерной биологическойтерапии и через 24 месяца лечения ГИБП.На момент начала биологической терапии отставание костного возраставыявлено у всех 13 детей.
Задержка окостенения составляла 2,9±0,5лет (от 6,5до 1,5лет). При этом наибольшее отставание костного возраста выявлено у 6детей с наибольшим отставанием линейного роста: девочка в 11,5, костныйвозраст 8 лет, рост 123,5см (соответствует 8-9 годам); мальчик 9лет, костныйвозраст 5лет, рост 112см (соответствует 5-6 годам), мальчик 15лет, костныйвозраст 12,5лет, рост 138см (соответствует 11-12 годам), девочка 11лет,костный возраст 7лет, рост 111см (соответствует 5-6 годам), девочка 14,5 лет,костный возраст 9лет, рост 111,5см (соответствует 5-6годам) (табл.12).
Такимобразом, линейный рост детей с выраженной низкорослостью на моментначала биологической терапии в основном, соответствовал костному возрасту(таблица 13).Все дети с длительным стажем ЮИА, заболевшие в период до 2009 годабыли переведены на биологическую терапию через 8,5±3,2 лет после началазаболевания. У всех 13 детей, имевших задержку роста, отмечалась высокаяклинико-лабораторная активность.104Таблица 13Клинико-демографическая характеристика детей, N=45ПолДевочкиМальчикиФорма ЮИА СистемнаяПолиартритСредний возраст,летДебют заболевания,летДлительность заболевания,летВозраст инициации ГИБП,летАктивность IIIзаболевания, III(%)ГИБПИНФтерапияТЦЗЭТААДААБАПрименение внутрьпульс-терапияГКвнутрисуставноSDS ростаОтставаниекостного возрастаот паспортного, лет*р<0,05Дети с ЮИА безотставания в ростеN=328 (25%)24 (75%)8 (25%)24 (75%)11,4 ± 2,4 (7,6; 16,2)Дети с ЮИА изадержкой роста,N=137 (54%)6 (46%)10 (77%)*3 (23%)14,1 ± 2,7 (8; 16,7)4,0 ± 2,8 (0,9; 11,4)3,5 ± 2,9 (0,8; 10)5,3 ± 3,0 лет (0,2;10,9)8,5±3,2 (2;14)9,3 ± 2,4 (5,4; 14,2)11,9 ± 2,7 (6;14,6)15 (47%)17 (53%)002 (7%)12 (37%)9(28%)9(28%)9 (28%)15 (47%)12 (92%)*1 (8%)05 (39%)05 (39%)1 (7%)2 (15%)12 (92%)*13 (100%)*10(31%)0,12 ± 1,07(-1,97; 1,76)-3,19 ± 0,36(-6,67; -2,04)не выявлено2,9 ±0,5До этого все дети длительно получали стандартную противоревматическуютерапию (метотрексат / лефлуномид /сандиммун-неорал в стандартныхдозировках), однако в связи с сохраняющимися высокой лабораторнойактивностьюичастымипроводиласьмассивнаяобострениямиГК-терапия(взаболевания,анамнезе12пациентамдлительныйприемподдерживающих доз ГК (0,2-0,5 мг/кг/сут), повторные ПТ и внутрисуставныепункции с введением ГК.Все 13 детей были переведены на ГИБП терапию препаратами с разныммеханизмом действия:3 – на инфликсимаб,2 – на тоцилизумаб, 4 детей –на105этанерцепт, 2 - на адалимумаб, 2 – на абатацепт.
На фоне терапии ГИБП у всехдетей отмечено уменьшение клинико-лабораторной активности, что привелок возможности снизить ГК, а также увеличению темпов роста детей. Дляопределения прогноза по конечному росту целесообразно было установить,как меняется костный возраст у детей с задержкой роста и окостенения нафоне лечения биологическими препаратами.При анализе рентгенограмм проведенных через 24 месяца после началагенно-инженерной биологической терапии отставание костного возрастасоставило2,3 ±1,5 лет (от 4 до 1,5 лет).
При этом у 3 детей показатели ростасоответствовали нормальным к 24 месяцам терапии детей, из них у двоихпациентов костный возраст соответствовал паспортному: 1) у мальчикаисходно отставание костного возраста 3года, SDS роста -3,50, к 24месяцамлечения костный возраст соответствует паспортному, 7лет,SDS роста -1,65; 2)у девочки исходно отставание костного возраста 1,5года, SDS роста -2,14, к 24месяцам лечения костный возраст соответствует паспортному, 10 лет,SDSроста -1,17; 3) у мальчика исходно отставание костного возраста 5,5 лет, SDSроста -2,63, к 24месяцам лечения костный возраст отстает на 4 года,SDS роста-1,75 (таблица 14).У всех 13 детей показатели роста к 24 месяцам терапии значительноулучшились, средняя SDS роста -2,73 ±0,34 (от -5,87 до -1,17).В ходе исследования проведено статистическое сравнение исходныхданных SDS роста и костного возраста и аналогичных показателей через 24месяца терапии у всех детей.
Так, достоверного уменьшения отставаниякостного возраста от паспортного у всех детей с ЮИА, имевших задержкуроста к 24 месяцам терапии не выявлено: исходно 2,9±0,5лет, к 24 месяцамтерапии -2,3±0,4лет (р=0,053). По прошествии 24 месяцев терапиибиологическим препаратамивыявлено значительное улучшение SDS роста посравнению с исходным: средняя SDS роста до терапии ГИБП составляла -3,19±0,36, и по истечении 24 месяцев лечения ГИБП составила -2,73 ±0,34 (таблица15). Однако увеличение SDS роста было не достоверным (р=0,172).106Таблица 14Динамика роста и костного возраста у детей с наибольшей задержкой роста на фонетерапии ГИБП с разным механизмом действия, N=5Пол, возраст,получаемыйпрепаратФорма ЮИА,ДлительностьзаболеванияЧерез 24 месяца ГИБТСистемнаяформа, 10,5 летНа момент началаГИБТРост,КостныйSDSвозраст(паспортный)123,5 см 8,5лет-3,06(11,5 лет)141см-2,82Костныйвозраст(паспортный)11,5 лет(13,5 лет)Девочка,13,5лет,адалимумабМальчик,17 лет,ТоцилизумабСистемнаяформа, 11лет138см-3,5512,5 лет(15лет)153см-3,2514,5 лет(17лет)Девочка,10 лет,абатацептДевочка,13лет,этанерцептСистемнаяформа, 9лет124см-2,1410.2010 – 7лет(8 лет)146,5 см-1,1710 лет(10 лет)Полиартрит,10лет111см-4,477 лет(11 лет)126см-3,9511,5 лет(13 лет)111,5см-6,679лет (14,5лет)13,5лет(17 лет)127см-5,87СистемнаяДевочка,форма, 13лет17лет,инфликсимабРост,SDSТаблица 15.Динамика костного возраста и SDS роста у детей с задержкой роста на фоне терапииГИБП, N=13На момент начала Через 24 месяцаSDS ростаГИБТГИБТ-3,19 ± 0,36-2,73 ± 0,34(от -6,67 до -2,04)(от -5,87 до -1,17)Отставание костного 2,9 ± 0,5лет(от 6,5 до 1,5 лет)(от 4 до 1,5 лет)Девочки147,2±3,2147,5±4,2SDS роста-2,55±0,62-2,55±0,83возрастаПКР, см2,3 ± 0,4летМальчики 163,7±5,9165,9±3,1SDS роста-0,89±0,61-1,69±0,74рp>0,05p>0,05p>0,05107Так же у детей, достигших возраста 16 и более лет в данной группе (6пациентов) полного закрытия зон роста не выявлено.
(т.е. костный возраст <15лет). Таким образом, у этих пациентов сохраняется возможность линейногороста и увеличения показателей конечного роста.Таким образом, у детей с высокой активностью заболевания,преимущественно с системной формой ЮИА, длительно находившихся натерапии ГК, после подключения ГИБП выявлено достоверное увеличениетемпов роста, при некоторой тенденции к увеличению костного возраста, чтосоздает благоприятные условия для достижения целевого роста в дальнейшем.В ходе оценки костного возраста у детей с тяжелым ЮИАи нарушением ростав виду изменений структуры и конфигурации костей запястьев и пястнофаланговых и межфаланговых суставов при вовлечении их в воспалительныйпроцесс возможны трудности при определении костного возраста.При этом увсех пациентов с выраженной задержкой роста и костного возраста отмечаетсяразличной степени выраженности брахидактилия и равномерное уменьшениеразмеров кистей (Рисунок 21).а)б)Рисунок 21. а) Рентгенограмма кистей девочки 15,5 лет, изменения соответствуют IIIIV рентгенологической стадии, деформация и деструкция костных структур, зоныроста практически закрыты, костный возраст около 11 лет (нет сесамовидной кости)рост ребенка 118см (SDSроста -7,17)б) Внешний вид кистей девочки 15 лет (деформация пальцев, луче-запястныхсуставов, брахидактилия, уменьшение размеров кистей)1086.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
