Диссертация (1139747), страница 22
Текст из файла (страница 22)
То есть, в данной группе обращает внимание исходнаяпреимущественно умеренная клинико-лабораторная активность, суставнойсиндром, торпидные к стандартной противоревматической терапии, чтопослужило показанием к назначению абатацепта. Дети с наибольшейактивностьювданнойгруппе–этопациентыснаибольшейпродолжительностью заболевания, активным суставным синдромом, укоторых препарат абатацепт был назначен по специальным показаниям(например, тубинфицированность, РФ-позитивность).По результатамклинико-лабораторного обследования к 24 месяцам терапии отмеченовыраженное снижение лабораторной активности у всех пациентов –лабораторная активность не превышала I.У пациентов, включенных в группу абатацепта выявлена наименьшаяисходная задержка роста (у 3-их детей из 25, SDSроста от -2,29 до -2,15),которая во всех случаях коррелировала с длительностью заболевания (>5 лет)и высокой лабораторной активностью, в том числе требовавшей назначенияГК, на момент назначения ГИБП.
На фоне терапии абатацептом к 24 месяцамлечения у всех детей отмечено улучшение SDSроста, при этом у всех 3-ихдетейсисходнойзадержкойростапоказателиростадостигли128среднепопуляционных значений. Однако, достоверных различий по SDS ростаисходно и через 24 месяца в этой группе отмечено не было(р=0,088).Таким образом, на фоне лечения абатацептом темпы роста у детей ссуставнойформойсопровождающихсяЮИАумереннойтакжеувеличиваются.задержкойроста,наВслучаях,фонетерапииабатацептом отмечается улучшение показателей роста к 24 месяцам терапиивплоть до нормализации по SDS роста.
С учетом достаточной эффективностии безопасности препарата в терапии ЮИА абатацепт в настоящее время можетприменяться для лечения ювенильного артрита с умеренной лабораторнойактивностью в том числе в поздние сроки (через 5 лет от дебюта заболевания).В соответствии с целями и задачами исследования была проведенасравнительнаяоценкатемповростанафонетерапииразличнымибиологическими препаратами. Анализ проведен для выявления особенностейскорости роста у детей с разными вариантами ЮИА, получающих ГИБП сразным механизмом действия, определения отличий в показателях роста за 24месяца наблюдения.Данные о сравнении скорости роста у пациентов с ювенильнымартритом на фоне терапии разными ГИБП в литературе приводятсяотносительно ингибиторов ФНО-α. При этом, авторами не выявляютсядостоверные отличия в показателях роста у детей получающих инфликсимаб,этанерцепт и адалимумаб.
Так, в работе P.Tynjala и соавт., включавшей 43пациента с ЮИА, получавших этанерцепт, и 28 детей, получавшихинфликсимаб, скорости роста у детей в обеих группах были выше исходных(темпы роста в течение 2 лет до терапии биологическими препаратами) исопоставимы за весь период наблюдения[122].При проведении сравнительной оценки скорости роста в нашемисследовании, у детей, получающих ГИБП с разным механизмом действиявыявлены следующие особенности, ассоциированные с вариантом ЮИА,активностью и длительностью заболевания, гормональной терапией. Так,исходные темпы роста во всех группах детей были сопоставимы.
Однако,129наиболее низкие исходные темпы роста отмечены в группе детей с системнымЮИА,высокойклинико-лабораторнойактивностью,наибольшейпродолжительностью заболевания и длительной терапией ГК (группаI). Вгруппе детей с суставной формой ЮИА, сопровождавшейся преимущественноумеренной активностью, и стойким суставным синдромом (поли- иолигоартрит), исходная скорость роста была наибольшей, в том числе у детей,с умеренной задержкой роста.За 24 месяца наблюдения отмечено, что при терапии суставных формЮИА ингибиторами ФНО-альфа и блокаторами костимуляции лимфоцитовмаксимальная скорость роста приходится на первые 6 месяцев лечения. Тогдакак у детей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии ГИБП с разныммеханизмом действия и на фоне лечения тоцилизумабом наибольшие темпыроста отмечаются к 12 месяцам терапии.
К 24 месяцам лечения во всех группахдетей темпы роста несколько снижаются и сопоставимы с исходными. Приэтом наибольшая скорость роста сохраняется у детей, получающихтоцилизумаб, а наиболее низкие темпы роста фиксируются у детей с суставнойформой ЮИА, получающих абатацепт и у детей с системным ЮИА,получающих ГИБП, отличные от тоцилизумаба по механизму действия.Таким образом, наиболее высокие темпы роста достигнуты у детей ссистемным ЮИА, получающих тоцилизумаб. В группе детей с сЮИА,получающих ГИБП, с отличным от тоцилизумаба механизмом действия темпыроста достоверно ниже на всех этапах наблюдения, там же сохраняетсявысокая доля пациентов с выраженной задержкой роста и скорости роста(р<0,05). У детей с полиартикулярной формой ИЮА, наиболее высокие темпыроста достигнуты у детей, получающих адалимумаб, так же в данной группевыявлено достоверное улучшение показателей SDS роста к 24 месяцамлечения.В ходе анализа данных о динамике костного возраста, результатыпроведенного исследования несколько отличаются от литературных.
Так поданным P.Tynja ‘la’ и соавт. в исследовании, включавшем 71 ребенка с ЮИА130и данными о костном возрасте до и на фоне биологической терапии,выраженного отставания костного возраста от паспортного не выявлено ни удетей с нормальным ростом, ни у детей с задержкой роста. На фоне терапииблокаторами ФНО-альфа у большинства детей значимого изменения костноговозраста не выявлено [122].В нашей выборке показатели костного возраста были доступны у 13детей с низкорослостью и у 32 с нормальным ростом. На момент инициациибиологическими препаратами у всех 13 детей с низкорослостью отмечалосьотставание костного возраста от паспортного в среднем на 2,9 лет. При этомстепень отставания коррелировала с тяжестью задержки роста (SDSроста от 6,67 до -2,04), а рост детей соответствовал костному возрасту.
У детей снормальным ростом исходный костный возраст соответствовал паспортномус допустимыми отклонениями (разница ±1 год у мальчиков и 1,5 года удевочек считается вариантом нормы). Необходимо отметить, что из 13 детей снизкорослостью и отставанием костного возраста у 10 пациентов былсистемный ЮИА, и длительность заболевания до ГИБТ составляла в среднем8,5±3,2 лет, а терапия включала системные ГК в средних и высоких дозах.Через 24 месяца наблюдения после начала генно-инженернойбиологической терапии отставание костного возраста составило в среднем 2,3года, что сопоставимо с исходным(р=0,053).
Тогда как SDS ростак 24 месяцамтерапии ГИБП достоверно улучшилось.То есть, на фоне терапии ГИБП и соответственно на фонеувеличивающихся темпов роста, значительного увеличения показателейкостного возраста не выявлено. Эти данные указывают на факт того, что нафоне биологической терапии темпы роста восстанавливаются, однакодополнительной стимуляции зон роста, на фоне снижения клиниколабораторной активности не происходит. Таким образом, у детей сохраняетсявозможность продолжения линейного роста, и прогноз показателей конечногороста улучшается.131Таким образом, у детей с высокой активностью заболевания,преимущественно с системной формой ЮИА, длительно находившихся натерапии ГК, после подключения ГИБП выявлено достоверное увеличениетемпов роста, при некоторой тенденции к увеличению костного возраста, чтосоздает благоприятные условия для улучшения прогноза предполагаемогоконечного роста.В ходе исследования по результатам бы сделан вывод о корреляциимежду степенью отставания костного возраста и выраженностью задержкироста, взаимосвязи показателей костного возраста с длительностьюзаболевания до начала терапии ГИБП.
При анализе динамики костноговозраста у детей ЮИА и нормальным ростом оценено влияние ГИБП настепень окостенения зон роста при сохранных темпах роста.Во фрагменте работы был проведен анализ разницы предполагаемогоконечного роста до биологической терапии и после 24 месяцев лечения.Оценку провели у 13 детей с имеющейся задержкой роста с учетом костноговозраста по таблицам BayleyN. и PinneauSR. В ходе работы улучшениепредполагаемого конечного роста у детей на фоне терапии ГИБП выявлено убольшинства детей (у 8 из 13).
Разница в показателях роста составила всреднем 8,1±7,2см. При этом у 3-их детей предполагаемый конечный рост нафоне ГИБТ сопоставим с исходным (разница от -0,2см до 2,2см). У 5 детей нафонетерапиибиологическимипрепаратамиотмеченанекотораяотрицательная динамика предполагаемого конечного роста: уменьшение всреднем на 4,6см. У всех этих детей ухудшение прогноза по росту наиболеевероятно связано с наибольшей продолжительностью ЮИА, длительнымприемом ГК в анамнезе, сохраняющейся активностью основного заболевания.То есть это дети с длительным течением заболевания, поздним назначениемГИБП.У 32 детей с исходно нормальными показателями роста, костный возрастна момент начала ГИБТ соответствовал паспортному.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
