Диссертация (1139747), страница 23
Текст из файла (страница 23)
К 24 месяцам леченияотрицательной динамики костного возраста и SDSроста не выявлено.132Полученные результаты дают представление о зависимости костноговозраста от варианта и длительности ЮИА, ГК-терапии, исходнойлабораторной активности и динамики состояния на фоне биологическойтерапии.Таким образом, костный возраст у ребенка с ЮИА является важнымдиагностическим критерием. У детей с низкорослостью отставание костноговозрастаотпаспортногоможетбытьзначительнымиприэтомсоответствовать показателям роста ребенка на данный момент. Терапиябиологическими препаратами приводит к снижению клинико-лабораторнойактивности основного заболевания, что благоприятно сказывается на темпахроста детей. У пациентов с задержкой роста и отставанием костного возрастаускоренного закрытия зон роста наряду с увеличением скорости роста на фонетерапии ГИБП в исследовании не выявлено, что свидетельствует о сохранениипотенциала дальнейшего линейного роста и улучшении прогноза конечногороста у ребенка с ЮИА.В результате проведенного нами исследования, была подтвержденазависимость темпов роста, выраженности задержки роста с активностьюзаболевании, длительностью стандартной противоревматической терапии.Также оценено влияние разных ГИБП на возможность восстановления темповроста и улучшения конечного роста у детей с задержкой роста.Полученные нами данные подтверждают, что при системном варианте и10% полиартикулярном варианте ЮИА с высокой степенью активностизаболевания значительно снижены темпы роста, что может быть обусловленовысокой активностью заболевания и стандартной противоревматическойтерапией, включающей ГК и длительностью.На фоне подключения ГИБП темпы роста увеличиваются, чтоблагоприятно влияет на прогноз конечного роста у детей.
На фоне ГИБПскорость роста и SDS скорости роста увеличивается как у детей с нанизмом,так и у детей, темпы роста которых, сохранены, несмотря на активностьосновного заболевания.133Своевременная терапия системных форм ЮИА тоцилизумабомприводит к профилактике развития задержки роста у детей с исходнонормальным ростом на фоне основного заболевания. У детей с имеющейсязадержкой роста лечение тоцилизумабом вносит существенный вклад нетолько в снижение активности основного заболевания, но и в коррекциюотставания в росте.При лечении как адалимумабом, так и этанерцептом суставных формЮИА, отмечается эффективный контроль активности основного заболевания,а также увеличиваются темпы роста не только на первом году, но и впоследующий период лечения.
Однако с учетом выявленных детей сотрицательной динамикой роста в обеих группах, необходимо помнить овероятности торпидных к терапии ингибиторами ФНО-α форм ЮИА. Такимобразом, уменьшение SDS роста в совокупности с сохраняющейся клиниколабораторной активностью, вероятно, может рассматриваться как критерийторпидности к терапии ГИБП с определенным механизмом действия.В настоящее время процент детей с выраженной задержкой ростапостепенно снижается, что вероятно связано с оптимальными сроками началаГИБП и подбором биологического препарата в соответствии с вариантомЮИА.
В дальнейшем роль биологических препаратов в коррекциинизкорослости у детей с ювенильными артритами необходимо будетподтвердить в более крупных исследованиях.Предложенные рекомендации по выявлению и оценке степени задержкироста у детей с ЮИА, а также рекомендации по ведению таких пациентовпозволят уменьшить тяжесть уже имеющегося нарушения роста у детей сЮИА, а также предотвратить развитие низкорослости у детей с тяжелымювенильным артритом.134ВЫВОДЫ1. Факторами,влияющиминазадержкуростаприювенильномидиопатическом артрите, остаются форма и длительность заболевания,степень лабораторной активности, продолжительность гормональнойтерапии и срок назначения ГИБП.
Наибольшая задержка роста (SDSроста до -7,17)и низкие исходные темпы роста (2,94±1,52см/год)зафиксированы у детей с системным ЮИА, длительностью заболеванияболее 5 лет (8,0±2,8 лет) до назначения ГИБП, с терапией ГК,лабораторнойактивностьюIIIстепени.Упациентовсраспространяющимся олигоартритом ЮИА, I-II степенью клиниколабораторнойактивностинарушенияростаневыявленовнезависимости от длительности заболевания.2. Низкорослость у детей с системным вариантом ЮИА до 2009 годадостигала 51%, в период с 2009 до 2015гг частота задержки роста присЮИА составляла 13%.При полиартикулярном варианте ЮИАзадержка роста до 2009г встречалась в 19% случаев, с 2009 до 2015ггнарушения роста при суставных формах ЮИА выявлялась у 10%пациентов.3. Скорость роста на фоне терапии ГИБП увеличивается уже в первые 6месяцев лечения и остается выше исходной к 24 месяцам.
У детей ссистемным ЮИА и длительностью заболевания менее 5 лет исходнаяскорость роста 4,30±0,30 см/год. На фоне лечения ТЦЗ скорость ростадостоверно увеличивается в первые 6 месяцев лечения. К 12 месяцамлечения средняя скорость роста - максимальная 8,26 ± 0,98см/год, чтодостоверно выше исходной (р=0,005). К 24 месяцам терапии скоростьроста так же достоверно выше исходной (6,67±0,80см/год, р=0,011). К24 месяцам терапии отмечено достоверное улучшения SDS роста(р=0,027). У детей с системным ЮИА на фоне терапии биологическимипрепаратами, отличными от тоцилизумаба (этанерцепт, адалимумаб,абатацепт) скорость роста также увеличивается в первые 6 месяцев135лечения, наибольшая скорость роста достигнута к 12 месяцам лечения:в среднем 6,30±0,69 см/год (при исходной 3,16см/год, что достоверновыше поSDS скорости роста (р=0,002).
Однако, к 24 месяцам терапиидостоверного увеличения показателей роста по SDS не отмечено(p=0,065).4. У детей с суставными формами ЮИА, получающих терапиюэтанерцептом, адалимумабом, абатацептом исходная скорость ростаувеличилась, однако только на фоне терапии адалимумабом былодостигнуто достоверное увеличение скорости роста к 6 месяцам леченияадалимумабом(р=0,017) К 24 месяцам терапии адалимумабом такжеотмечено достоверное улучшение SDS роста (р=0,020).5. У детей с задержкой роста (SDS=-3,61±0,35)на момент начала ГИБПотмечено увеличение скорости роста во все периоды наблюдения(достоверно по SDS скорости роста, р<0,05) и достоверное улучшениеSDS роста через 24 месяца терапии (SDS=-2,79±0,30, р=0,038).6.
У детей с задержкой роста на момент начала ГИБТ отмечено отставаниекостного возраста от паспортного в среднем на 2,9±1,9лет. Отставаниекостного возраста соответствовал степени задержки роста и быловыявлено при длительном течении заболевания (SDSроста от -6,67 до 2,04,8,5±3,2биологическимлетсоответственно).препаратамЧерезотставание24месяцакостноготерапиивозрастасоответствовало 2,3±1,5годам, что сопоставимо с исходным (р=0,053),что свидетельствует о сохранении потенциала роста. У детей сисходным нормальным ростом костный возраст соответствовалпаспортному как исходно, так и через 24 месяца терапии, SDS ростаизменилось, но соответствовало нормальным значениям (р<0,05).7. При расчете показателей ПКР на момент начала терапии ГИБП и через24 месяца лечения у детей с задержкой роста отмечено некотороеувеличение ПКР.
Однако показатели сопоставимы с исходными(р>0,05).136Практические рекомендации:1. Позднее назначение ГИБП при ювенильном идиопатическом артрите(позже 1 года при системной и позже 5 лет при суставной форме) являютсяфакторами риска задержки роста у детей с ЮИА. Снижение скорости роста уребенка с ЮИА является возможным показанием к замене терапии и назначениюбиологической терапии, в том числе при сохранении активности заболевания .2. При системной форме ЮИА препаратом выбора среди ГИБП являетсятоцилизумаб, который не только эффективен в отношении снижения активностисЮИА, но и позволяет предупреждать задержку роста и корректировать ужеимеющееся отставание в росте.3.
В случае выявления нарушения роста у ребенка с ЮИА показанопроводить измерение роста не реже 1 раза в 6 месяцев, рентгенологическоеисследование кистей (левой кисти) с определением костного возраста - 1 раз в 6-12 месяцев, для контроля эффективности терапии и своевременной коррекции сучетом клинико-лабораторной активности основного заболевания.4. Оценку влияния лечения ГИБП на темпы роста в совокупности соценкой эффективности терапии следует проводить через каждые 3, 6, 12 и болеемесяцев от начала лечения посредством измерения антропометрическихпоказателей, ростовых центильных таблиц, определения костного возраста.5. Снижение скорости роста у ребенка с ЮИА через 6-24 месяца терапии всовокупности с сохраняющейся клинико-лабораторной активностью может бытьпоказанием к замене ГИБП на препарат с другим механизмом действия.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
