Диссертация (1139747), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Динамика прогнозируемого конечного роста у детей сзадержкой роста на фоне терапии ГИБПТак как у пациентов с ЮИА, в том числе имеющих задержку роста нафоне терапии биологическими препаратами отмечается увеличение темповроста, но при этом достоверного увеличения костного возраста не выявлено,представляет интерес изменение предполагаемого конечного роста на фонеГИБТ. Наиболее важным является вычисление предполагаемого конечногороста у детей с низкорослостью.У детей, имеющих выраженную задержку роста, для прогноза исходазаболевания и оценки влияния ГИБП на линейный рост, целесообразнорассчитывать предполагаемый конечный рост (ПКР) с учетом костноговозраста по таблицам BayleyN.
и PinneauSR. Для этого в нашей выборке роствсех 13 детей на момент начала терапии ГИБП был разделен на коэффициент,соответствующий костному возрасту ребенка на тот период. Полученныепоказатели роста в последующем были сравнены с показателями роста этихдетей через 2 года биологической терапии, вычисленных по той же формуле.При расчете прогнозируемого конечного роста у детей с тяжелым ЮИА,имевших задержку роста(N=13),на момент начала биологической терапииичерез24месяцалеченияГИБПвыявленынеоднозначныеданныепредставленные втаблице 16.
Так, средний ПКР у всех 13 детей исходносоставил для девочек 147,2 ± 3,2 см, для мальчиков - 163,7±5,9 см, к 24 месяцамполучения биологического препарата прогнозируемый конечный ростсоставил у девочек 147,5±4,2см, у мальчиков 165,9±3,1см. При этом у 6 из 13детей отмечено выраженное увеличение показателей ПКР к 24 месяцамлечения в среднем на 8,1±7,2см. У 2-х детей значительного улучшенияпрогнозируемого конечного роста не выявлено (разница 0,2см). У 5 детейчерез 24 месяца терапии ГИБП отмечено уменьшение показателейпрогнозируемого конечного роста по сравнению с исходными в среднем на5,6±4,4см (Рисунок 22).
Достоверных различий при сравнении ПКР исходно и109на фоне терапии биологическими препаратами не выявлено ни приулучшении, ни в случае ухудшения показателя ПКР (р>0,05).Таблица 16Предполагаемый конечный рост у детей с задержкой роста на исходно и фонетерапии ГИБПДевочка,СистемнаяформаДевочка,полиартритДевочка,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаДевочка,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаДевочка,полиартритДевочка,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаДевочка,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаМальчик,СистемнаяформаКостныйвозрастрост, смИсходно намомент началаГИБТ8,5лет123,5смКостныйвозраст,Рост, смЧерез 24 месГИБТ11лет13313,5лет14711,5лет146,515 лет15113 лет1308 лет11,5 лет141смПредполагаемыйконечныйрост,смисходноЧ/з 24месГИБТРазница,см149,7152,7+3146,7158,7+12150,5151,9+1,414лет146147,7157,5+9,89 лет129151,5171,5+20109,510,5 лет13314,5 лет149148,4151,1+2,712,5 лет13814,5 лет152160,5160,3-0,27 лет1119лет111,511,5 лет12613,5лет127144,2135,8-8,4132,6130,0-2,65 лет122,58,5 лет136,5180,1176,6-3,57лет12010 лет131158,5152-6,55лет11212,5лет141,5164,7164,5-0,27 лет127,512,5 лет142177,6165,1-12,5110У всех детей с отрицательной динамикой и отсутствием увеличенияПКР, отмечено сохранение клинико-лабораторной активности на фоне ГИБТ.Так же важно отметить, что это дети с длительным течением заболевания,поздним назначением биологических препаратов.200180160140120100806040200123456ПКР до начала ГИБТ78910111213ПКР через 24 мес ГИБТРисунок 22.
Динамика показателей прогнозируемого конечного роста (см)исходно и через 24 месяца ГИБТ, N=13Таким образом, у детей с выраженной задержкой роста имеетсяотставание костного возраста от паспортного. На фоне генно-инженернойбиологической терапии происходит ускорение темпов роста у всех детей, приэтом показатели линейного роста значительно увеличиваются к 24 месяцамтерапии и при умеренной низкорослости на этот период SDSроста можетдостигнуть нормальных значений. При выраженной задержке ростапроисходит достоверное улучшение SDS роста к 24 месяцам наблюдения.Костный возраст у детей с задержкой роста на фоне терапии ГИБП меняетсянезначительно, что четко прослеживается у детей с наиболее выраженнойнизкорослостью, у всех детей с SDSроста < -3,5 к 24 месяцам терапиисохранялся дефицит окостенения более 1,5 лет.Полученные данные свидетельствуют о неоднозначных механизмахвлияния ГИБП на зоны роста у детей с ЮИА.
Увеличение скорости роста изначительное увеличение показателей роста к 24 месяцам терапии указываютна восстановление нормальных процессов роста у детей с ЮИА в условиях111снижения клинико-лабораторной активности основного заболевания и на фонеснижения и/или отмены ГК. При этом темпы роста обычно превышаютнормальные (скачок роста), но на фоне интенсивного линейного роста полногозакрытия зон роста у детей, достигших 15-17 лет не происходит, и костныйвозраст не достигает паспортного.6.2.3.
Оценка костного возраста у детей с различными формамиЮИА и нормальным ростомУ детей с разными вариантами ЮИА и нормальным ростомрентгенография кистей проводилась по показаниям (при поражении суставовкистей). Необходимо учитывать, что при росте ребенка, укладывающемся внорму (SDS роста от -2 до 2), предполагаемый костный возраст долженсоответствовать паспортному или отклоняться от такового в пределах 1,5лет,что так же является вариантом нормы.Задачей данного этапа исследования была оценка костного возраста у 32детей с нормальным ростом с целью определения особенностей костноговозраста у детей с различными формами ЮИА без сопутствующейнизкорослости.У 32 детей с нормальным ростом проанализированы данныерентгенологического исследования кистей. Проведена оценка имеющихсяданных о костном возрасте и полученные показатели проанализированы сучетом паспортного возраста, варианта ЮИА, длительности заболевания.
Таккак у детей с ЮИА имеются особенности окостенения и развития суставов (аименно мелких суставов кистей при вовлечении их в патологический процесс)и при нормальном линейном росте, в нашей работе проведена оценка костноговозраста у детей с нормальным ростом, для выявления отклонений иособенностей окостенения при ЮИА.Из 32 детей с нормальным ростом было 24 девочки и 8 мальчиков. Ввыборке было 8 детей с системной формой ЮИА и 24 с полиартикулярнойформой.
Длительность заболевания до начала ГИБП-терапии составляла 5,1112±1,1 лет (от 10 до 1,5 лет). Все дети получали биологическую терапию сразным механизмом действия: 2 пациентов получали лечение тоцилизумабом,12-этанерцептом,9 -адалимумабом, 9 - абатацептом. Клинико-лабораторнаяактивность на момент начала терапии биологическими препаратами была нениже III-II, 9 детей получали терапию глюкокортикоидами внутрь в низкихдоза (до 0,8мг/кг кратким курсом), 10 пациентов гормональную терапию неполучали.Показатели роста на момент начала ГИБП – терапии составляли поSDSроста 0,12±1,07 (от -1,97 до 1,76).
По истечении 24 месяцев терапии у всехдетей рост соответствовал норме:SDS роста составила 0,22 ± 0,99 (от -1,58 до1,67) (таблица 12).При разработке архивных данных и анализе текущих наблюдений у всех32 детей костный возраст в период генно-инженерной биологической терапиисоответствовал норме (отставание от паспортного не превышало 0,5-1,5 лет).В связи с тем, что из 32 детей рентгенография кистей в динамике у частипациентов не проводились (ввиду отсутствия показаний к исследованию), а участи детей не проведена в необходимые сроки (через 24 месяца от началалечения), проанализировать динамику костного возраста у детей снормальным ростом не представляется возможным.Однако, при анализе имеющихся данных, можно говорить о том, что увсех 32 детей как с системной, так и с полиартикулярной формой ЮИА принормальном росте выраженного отставания костного возраста не выявлено.Размеры кистей и их пропорции у детей с нормальным ростом, какправило, соответствовали норме, с учетом деформаций и дефигураций, за счеттечения ЮИА (Рисунок 23).113Рисунок23.
а) Рентгенограмма кистей девочки 15 лет, костный возраст 15 лет,деструкции и деформации нет, пропорции соответствуют взрослым, рост 150см(SDSроста -1,57 –норма).б) Внешний вид кистей девочки 15 лет (пропорции кисти нормальные, деформацияпальцев по типу «лебединой шеи» и ульнарная девиация кистей за счет теченияосновного заболевания).Таким образом, в данном разделе нами были проанализированыособенности костного возраста у детей с ювенильными артритами взависимости от варианта ЮИА, длительности заболевания до назначенияГИБП, взаимосвязь тяжести задержки роста и отставания костного возраста.Так же изучена динамика костного возраста и показателей роста у детей снизкорослостью на фоне терапии генно-инженерными биологическимипрепаратами.Полученные результаты указывают на прямую корреляцию междудефицитом окостенения и ростом детей с ЮИА.
Так, при выраженномотставании костного возраста от паспортного, линейный рост соответствовалкостному возрасту у большинства детей, имеющих задержку роста. Степеньзадержки роста зависела от формы и длительности заболевания – наиболеевыраженное нарушение роста встречалось при системном ЮИА ипродолжительностью заболевания более 5 лет (в нашем исследованиимаксимальная длительность заболевания была 14 лет и задержка роста уребенка была -6,67 на момент подключения ГИБП), терапия ГК.114У детей, имеющих нормальный рост при сохраняющейся клиниколабораторной активности, выраженных отклонений в костном возрасте отпаспортного не выявлено.Исследование костного возраста при ювенильном идиопатическомартрите является важным диагностическим и прогностическим фактором.Выраженное отставание костного возраста от паспортного в совокупности сзадержкой роста может быть рассмотрено в качестве чувствительногокритерияактивностиЮИА,показателяоценкиэффективностипротиворевматической терапии.
У детей с ЮИА, получающих биологическуютерапию,происходитувеличениетемповроста,асопутствующеенезначительное изменение костного возраста свидетельствует о возможностидальнейшего восстановления линейного роста в условиях низкой активностизаболевания и у детей, достигших возраста пубертата.115Глава 7. Обсуждение.Ювенильный идиопатический артрит - это тяжелое деструктивновоспалительное заболевание суставов у детей до 16 лет, при котором задержкароста встречается в 10-40% случаев. Динамика роста детей, получающихбиологическую терапию, возможность коррекции роста на фоне такоголечения на сегодняшний момент является важным аспектом оценкиэффективности биологических препаратов.
В результате исследования былапроведена оценка скорости роста детей с различными вариантами ЮИА дотерапии генно-инженерными препаратами с разным механизмом действия ина фоне их в зависимости от длительности заболевания, сроков назначениятерапии, исходной активности и противоревматической терапии. Изученыособенности темпов роста на фоне лечения различными ГИБП у детей снормальным ростом и у детей, имеющих задержку роста. Впервые проведенаоценка динамики роста у детей, получающих терапию абатацептом, а такжесравнительная оценка влияния наиболее широко применяемых биологическихпрепаратов на скорости роста детей с ЮИА.В ходе работы была проанализирована частота низкорослости взависимости от периода дебюта заболевания и формы ЮИА. Полученныенами данные, оказались сходы с показателями других авторов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
