Диссертация (1139747), страница 15
Текст из файла (страница 15)
(табл.6, рис.11). Различиепоказателей SDS роста исходно и через 24 месяца в группе IV достоверно(р=0,020).В группе IV у 4 больных с исходной задержкой роста (SDS роста от -2,3до -3,52) терапия адалимумабом начата через 10,7, 7,5, 10,9 и 13,5 лет от началазаболевания;все дети имели высокую степень активности заболевания идлительно получали стандартную противоревматическую и ГК-терапию.84б)а)92,52,14СКОРОСТЬ, СМ/ГОД82,142761,41,5541320,510,0100исходночерез 6месчерез 12месчерез 24месисходночерез 6 мес через 12месчерез 24месв)коэффициент стандартного отклонения,SDS скорости роста20151050123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-5-10пациенты, n=25исходночерез 6месчерез 12 месчерез 24месРисунок 13.
а) Скорость роста и б),в)SDS скорости роста у детей на фоне терапииадалимумабом в динамике, N=25Через 2 года терапии у 3 детей на фоне адалимумаба задержка ростауменьшилась, однако показатели SDS роста соответствовали сохраняющейсязадержке роста (с -3,06 до -2,82, -2,3 до 2,2 и -3,42 до -2,43, рис.14).У 1 ребенка с выраженной задержкой роста (SDS роста -3,52) через24месяца отмечена отрицательная динамика до -4,43, что наиболее вероятносвязано с торпидностью к проводимой терапии (за весь период исследованияу ребенка сохранялась активность основного заболевания (не ниже IIст), в85анамнезе – длительный прием ГК, низкая комплаентность к терапии (рисунок14).Коэффициент стандартного отклонения, SDS321012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-1-2-3-4-5пациенты, N=25SDS роста при инициацииSDS роста через 24 месяцадиапазон нормы SDSРисунок 14.
Рост детей на терапии адалимумабом исходно и через 24 месяца, N=25По результатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцамтерапии адалимумабом отмечено выраженное снижение лабораторнойактивности у всех пациентов. На момент инициации у 8 детей активностьзаболевания соответствовала III степени, у 11 - II степени, у 6 - I степени. К 2годам терапии у 7 детей клинико-лабораторная активность не превышала IIстепень, у 18 детей –соответствовала I.Таким образом, на фоне терапии адалимумабому детей с ЮИАотмечается увеличение скорости роста во все периоды лечения (через 6, 12 и24 месяца).
Наибольшие показатели скорости роста отмечены к 6 и 12 месяцамтерапии. При этом темпы роста к 6 месяцам терапии были достоверно вышеисходных, тогда как к 12 и 24 месяцам лечения несколько снижались, но былигораздо выше скорости роста до терапии ГИБП. Средние показатели роста вгруппе IV к 24 месяцам терапии достоверно улучшились по сравнению сисходными.86Динамику роста у ребенка с полиартикулярным ЮИА с высокойклинико-лабораторнойактивностьюможнорассмотретьнапримереклинического случая №3.Клинический случай 3. Девочка Д., 13 лет (дата рождения 21.07.2002).Клинический диагноз:Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярныйвариант, серонегативный по РФ, активность 3-2, Rg-стадия 3-2, НФ 2Б-3.
OD ревматоидныйувеит, вялотекущий. Соматогенная задержка роста. Хронический гастродуоденит.Функциональные нарушения желчевыводящих путей, синдром билиарного сладжа.Реактивные изменения поджелудочной железы. Малые аномалии развития сердца.Анамнез жизни:Девочка от 2 беременности, протекавшей с токсикозом, анемией,нефропатией в 3 триместре, 1-х срочных, оперативных родов (клинически узкий таз). Веспри рождении 3830г, рост 59см.
Раннее психомоторное развитие без особенностей. Нагрудном вскармливании до 9 мес. На первом году последствия перинатального пораженияЦНС, в 9 мес. – стоматит, грипп, далее частые ОРВИ, в 5 лет – острый пиелонефрит. В 4года – ветряная оспа. Прививки по календарю до 9 месяцев, далее медицинскийотвод.РеакцияМанту2004-2012–отрицательно.Семейныйанамнезнеотягощен.Аллергологический анамнез: на витамин С, на пищевые красители – крапивница.Анамнез настоящего заболевания: больна с 11 месяцев, в дебюте артрит левоготазобедренного сустава, в последствии вовлеклись второй тазобедренный, коленные,голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы. Находилась на стационарномобследовании и лечении во многих лечебных учреждениях, однако систематическоголечения девочка не получала.
Отмечалась высокая клиническая и лабораторная активность(выписки не предоставлялись). С 3 лет начала получать терапию метотрексатом 5мг/нед ипреднизолоном 6мг/сут, НПВП. На фоне проводимого лечения отмечалась значительнаяположительная динамика. В течение последующих 2 лет не наблюдалась. В ноябре 2007глабораторные показатели были в пределах нормы, в соответствии с показателямиповерхности тела доза метотрексата повышена до 7,5 и затем до 10мг/нед, снижена доза ГКпо альтернирующему курсу до 2мг/сут.
В росте девочка почти не прибавляла. В течениепоследующего времени девочка чувствовала себя относительно удовлетворительно.Однако, на фоне ОРВИ отмечались обострения заболевания. В феврале 2012г отмеченопрогрессирование суставного синдрома (припухлость, дефигурация голеностопных, левогоколенного, правого лучезапястного сустава, межфаланговых суставов 3 пальца правойкисти). Так же у ребенка отмечалась выраженная задержка роста. При обследованиивыявлена высокая гуморальная активность (СОЭ 32-24 мм, СРБ 66,7мг/дл (норма до 1).
В87связи с рецедивирующим характером заболевания, высокой лабораторной активности,стероидозависимости и стероидорезистентности назначен абатацепт. Однако, в связи сразвитием выраженной побочной реакции на вторую инфузию абатацепта, терапияпродолжена не была. Самостоятельно ушла из-под наблюдения врача-ревматолога. Девочкапродолжала получать, метипред 2 мг/сут (отменен в марте 2012г), МХТ 12,5 мг/недполучала нерегулярно, нуждалась в постоянном приеме НПВП.Наблюдается в детском ревматологическом отделении УДКБ с апреля 2013г.
Припоступлении: низкорослость (в возрасте 10,9 лет - рост 111см SDS -4,47), задержка половогои физического развития. Суставной синдром в виде экссудативно-пролиферативныхизменений в межфаланговых суставах пальцев рук, лучезапястных, голеностопных,коленных суставах. Пролиферативные изменения в локтевых, плечевых суставах.Ограничение и боли при движениях в этих суставах, в тазобедренных суставах, шейномотделе позвоночника. Высокая лабораторная активность: СОЭ до 48 мм/ч, СРБ 3,13 ( норма0,8мг/дл), IgG 20,36мг/мл. Рентгенография кистей:выраженный остеопороз видимыхкостей, в костях запястий-кистовидного характера. Кости запястьев деформированызначительно больше слева, узурированы. Суставные щели сужены, слева местами непрослеживаются.
Эпифизы трубчатых костей уплощены, метафизы вздуты (лучевые,локтевые больше слева, 3 палец слева). Костный возраст 7лет (паспортный 11лет). ВпервыевыявленOD ревматоидный увеит, активный (по типу иридоциклита), рекомендованоместное лечение. Учитывая нарастание клинико-лабораторной активности, обострениесуставного синдрома, в анамнезе неэффективность стандартной противоревматическойтерапии, девочке начата терапия этанерцептом 0,4 мг/кг х 2 р/нед в комбинации сметотрексатом 10 мг/нед.
В связи с выраженной соматогенной задержкой роста девочкаконсультирована эндокринологом: рекомендовано назначить терапию -диферелин 3.75 в/м1 раз в 28 дней в течение следующих 6 месяцев.На фоне проводимой терапии у девочки купировалась утренняя скованность, нарособъем движения в суставах. За 12 месяцев девочка выросла на 10,5 см. Однако, в связи снерегулярным получением базисного препарата метотрексата по м/ж, сохраняющимсяактивным полиартритом, частые обострения увеита с мая 2014г.
Этанерцепт заменен наадалимумаб. На момент обследования в мае 2014г. рост 121,5см (SDS -3,25), возраст11,10лет. В августе 2014г отдыхала на море, после чего нарос суставной синдром,остановился линейный рост. При госпитализации в ноябре 2014г, в обострении суставногосиндрома: проведен курс ПТ ГК, метотрексат заменен на лефлуномид 20мг/сут. Так жепродолжена терапия диферелином. На фоне терапии купирована утренняя скованность,несколькоуменьшиласьактивностисуставного синдрома.К 2 годам терапии88адалимумабом девочка выросла на 7,5см (рост в феврале 2016г 129см, SDS -4,43), костныйвозраст 11,5 лет (паспортный 13,5 лет).
При обследовании сохраняется высокая клиниколабораторная активность (полиартрит в пролиферативно-экссудативными изменениями,выраженное нарушение функции суставов, затруднено самообслуживание), лабораторноСОЭ 32мм/ч, АНФ 1:160. OD ревматоидный увеит, вялотекущий, слева - ревматоидныйувеит в стадии ремиссии. Заднекапсулярная катаракта с 2-х сторон. По результатамклинико-лабораторного обследования на фоне терапии адалимумабом и лефлуномидомстабилизации течения основного заболевания не удалось, темпы роста так же замедлились.Девочке планируется замена ГИБП на тоцилизумаб.адалимумабэтанерцептРисунок 15а,б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
