Диссертация (1139747), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Этидети были переведены на терапию тоцилизумабом через 11, 7 и 5 лет от началазаболевания и ранее получали другой ГИБП без достаточного эффекта. К 2471месяцам терапии у 2 детей сохранялась задержка роста, однако показателиSDS роста значительно улучшились с -3,55 до -3,25, и -6,03 до -4,28соответственно. У одного пациента с умеренной задержкой роста (SDS роста-2,63) показатели роста на фоне терапии тоцилизумабом достигли нормальныхзначений (SDS роста -1,75) (Рисунок 8).СКОРОСТЬ, СМ/ГОДа)б)10987654321043210исходно-1исходночерез 6месчерез 12месчерез 24мес58через 6 месчерез 12месчерез 24мес-2-3КОЭФФИЦИЕНТСТАНДАРТНОГООТКЛОНЕНИЯ,SDS СКОРОСТИРОСТАв)14121086420-21234679 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-4-6Пациенты, N=25через 6месчерез 12 месчерез 24месРисунок 7. а) Средняя скорость роста б) средняя SDS скорости роста в) SDS скоростироста у каждого пациента с системным ЮИАна фоне терапии ГИБП (тоцилизумаб)вдинамике, N=25По результатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцамтерапии отмечено выраженное снижение лабораторной активности икупирование внесуставные проявления заболевания у всех пациентов: намоментинициацииувсехдетей(N=25)активностьзаболевания72соответствовала III степени, к 2 годам терапии у всех детей клиниколабораторная активность не превышала Iстепень, отсутствовали внесуставныеКоэффициент стандартного отклонения,SDSпроявления заболевания.43210-1123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-2-3-4-5-6-7пациенты, N=25SDS роста исходноSDS роста через 2 месяцаРисунок 8.
Рост детей с сЮИАна терапии тоцилизумабом исходно и через 24 месяца,N=25Таким образом, на фоне терапии тоцилизумабом у детей с системнымЮИА отмечено увеличение скорости роста во все периоды лечения (через 6,12 и 24 месяца). Наибольшие показатели скорости роста отмечены к 12месяцам терапии. При этом темпы роста сохраняются значительно болеевысокими по сравнению с исходными и к 24 месяца терапии. Средниепоказатели роста в группе II к 24 месяцам терапии значительно улучшилисьпо сравнению с исходными.Динамику роста у ребенка на фоне терапии тоцилизумабом можнорассомтреть на примере клинического случая №2.73Клинический случай №2.Мальчик А., 09.08.2007 г.р.Клиническийдиагноз:ювенильныйидиопатическийартрит,системнаяформа.Активность 3-1 ст. Рентгенологическая стадия 1.
НФ 2-1МАРС (диагональная хорда ЛЖ). Дисфункция синусового узла (миграция водителя ритма).Анамнез жизни: мальчик от IV беременности, протекавшей с токсикозом, угрозойпрерывания на ранних сроках. Роды срочные, вторые. Вес при рождении 3150 г, длина 51см.
Закричал сразу. На грудном вскармливании до 2 мес. Раннее психомоторное развитиепо возрасту. Перенесенные заболевания: на первом году ежемесячно острые респираторныевирусные инфекции. На втором году – обструктивный бронхит. Детские инфекции: неболел. Аллергоанамнез: поллиноз. Привит по индивидуальному графику. Реакция Манту:2008 г – пап. 10мм, 2009, 2011 гг – пап 9мм, март 2013 г – гип.
12мм. Наследственность:матери 38лет, миопия, бабке 69лет, артроз. Отцу 42г, здоров, деду 66лет, язвенная болезньжелудка.Анамнез заболевания: болен с начала декабря 2012г. В дебюте субфебрильная лихорадка,слабость. В течение недели лихорадка приняла гектический характер, на высоте лихорадкимигрирующаяпятнистаясыпь;появилисьболивсуставахног,регионарнаялимфаденопатия. Обследован по месту жительства, исключена инфекционная этиология(микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная и Эбштейн-Барр, герпетическая I, IIтипа, энтеровирусная, токсоплазменная, иерсиниозная группа инфекций), гемобластозы.Заподозрен дебют ЮИА, системная форма.
Получал НПВП (найс, нимулид, анальгин) безэффекта. Однократно внутримышечно введен преднизолон 30мг. Ребенок был переведен вкардиоревматологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, лихорадка до40 0С, на высоте лихорадки линейная мелкопятнистая сыпь, артралгии, регионарнаялимфаденопатия. Вес 16.4 кг, рост 105см. При обследовании Нв 110 г\л, эритроциты 3.9,лейкоцитоз максимально до 35.9, нейтрофилез 12%, тромбоцитоз до 635, СОЭ 55 мм\ч, СРБ76.60 (норма до 8.2 мг\л), РФ менее 8 МЕ\мл(норма менее 25), АНФ 0.48 (норма), IgМ 0.80(норма), IgA2.20 (норма до 1.5 г\л), IgG 9.09 (норма). Проводимая терапия: вольтарен 37,5мг\сут, преднизолон 1 мг\кг\сут (15 мг\сут), пульс-терапия метилпреднизолоном,пентаглобин 3 мл\кг (150мл), антибактериальная терапия (триаксон, максипим,азитромицин, фромадил), методжект 15 мг\нед. На фоне проводимой терапии сохраняласьсубфебрильная лихорадка, артралгии в плечевых и локтевых суставах.
С начала февраля2013г вновь лихорадка до фебрильных цифр. Появились боли в правом тазобедренномсуставе. При госпитализации в марте 201 состояние тяжелое: субфебрилитет, признаки74интоксикации. Вес 19.9 кг, рост 105 см. Умеренно выраженный медикаментозный синдромИценко-Кушинга. Кожные покровы чистые. Полиадения. По внутренним органамфизикально без патологии. Суставной синдром: умеренное ограничение разведения втазобедренных суставах, больше справа.
Движения в других группах суставовбезболезненные в полном объеме. При обследовании: Нв 115 г\л, эритроциты 4.38,лейкоциты 24, палочкоядерные нейтрофилы 1%, миелоциты 0.5%, сегментоядерныенейтрофилы 70%, эозинофилы 2%, лимфоциты 23%, моноциты 4%, тромбоциты 427, СОЭ56 мм\ч, РФ, АНФ – отрицательно, СРБ 4,55мг/л. По данным МРТ тазобедренных суставов- картина артрита в фазе умеренной активности. Консультация окулиста: данных за увеитнет. Консультация фтизиатра - тубинфицированность. Противопоказаний для проведениябиологической терапии нет.
На фоне отмены 1,25мг преднизолона отмечено обострениезаболевания – лихорадка, пятнисто-папулезные линейные высыпания, экссудативныеизменения и артраглии в крупных суставах. Проведена пульс-терапия солу-медролом 500мгсуммарно.Учитываявысокуюклинико-лабораторнуюактивностьзаболевания,неэффективность проводимой терапии начато лечение тоцилизумабом в дозе 8мг\кг\введение (200 мг на введение). Доза преднизолона составила 13.75 мг\сут,метотрексат 10мг\м2\нед (15 мг\нед). На фоне проводимой терапии отмеченаположительная динамика – перестал лихорадить, купированы сыпь и активный суставнойсиндром. При лабораторном обследовании купирована гуморальная активность: лейкоциты9.4, п\я нейтрофилы 2%, с\я нейтрофилы 37%, эозинофилы 3%, лимфоциты 49%, моноциты8%, тромбоциты 273, СОЭ 7 мм\ч. В дальнейшем ребенок получал терапию тоцилизумабомрегулярно кратностью 1 раз в 2 недели.
Нежелательных эффектов не введение не отмечено.Полное исчезновение кожного синдрома достигнуто к 3 введению. При контрольнойгоспитализации через 6 месяцев: отсутствуют лихорадка, кожный синдром, физикально безособенностей. Вес 20.3кг, рост 107 см(+2см).Значительно уменьшились проявлениямедикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. В суставном синдроме сохраняетсяминимальное ограничение разведения в правом тазобедренном суставе. При лабораторномобследовании: гуморальной активности нет: лейкоциты 6.8, палочкоядерные нейтрофилы1%, сегментоядерные нейтрофилы 27%, эозинофилы 3%, лимфоциты 61%, моноциты 8%,тромбоциты 290, СОЭ 4 мм\ч, РФ, АНФ, СРБ – отрицательно.
Доза преднизолона сниженадо 3.75 мг\сут. Продолжал получать метотрексат 15мг\нед. Постепенно отмененыпероральные ГК, продолжена терапия тоцилизумабом и метотрексатом. При обследованиичерез 12 месяцев от начал терапии тоцилизумабом: вес 24кг, рост 114см (+7см). состояниеребенка удовлетворительное. Не лихорадит. Суставной синдром не выражен: активныхсуставов нет, движения во всех группах суставов в полном объеме, безболезненные.75Физикально по внутренним органам без патологии, периферические лимфатические узлыне увеличены. Гуморальной и иммунологической активности не выявлено.
Приобследовании через 24 месяца лечения: состояние ребенка оставалось удовлетворительным,суставной синдром и системные проявления отсутствуют, лабораторной активности нет.Вес 27.3кг, рост 121см. (Рисунок 9).тоцилизумабРисунок 9. Ростовая кривая мальчика А., 09.08.2007 г.р.Заключение: данный клинический случай характеризует течение системной формыЮИА,свысокойклинико-лабораторнойактивностью,торпиднойстандартнойпротиворевматической терапии глюкокортикоидами и метотрексатом. Данный примердемонстрируетэффективностьраннего(впервые6месяцев)лечениясЮИАбиологическими препаратами. Значительное клинико-лабораторное улучшение достигнутоуже на фоне первого введения ингибитора ИЛ-6.
В дальнейшем на фоне терапии отмеченодостижение клинико-лабораторной ремиссии. Скорость роста у ребенка на фоне терапииувеличилась, суммарная прибавка в росте составила 14см за 2 года. Таким образом, раннееназначение ингибиторов ИЛ-6 при сЮИА приводит к быстрому и длительномуположительному эффекту, что сопровождается также увеличением скорости роста, чтоспособствуетпрофилактикеразвитиянарушенийростанафонесистемноговоспалительного процесса.764.3 Сравнительная оценкадинамики роста у детей с системным ЮИА нафоне терапии тоцилизумабом и другими ГИБПВ настоящее время методы лечения системной формы ЮИА таковы, чтопрепаратом выбора является тоцилизумаб, недостаточнаяэффективностьпрепаратов с другим механизмом действия при сЮИАподтверждена многимиклиническими исследованиями. Однако с учетом многолетнего опытаприменения ГИБП в условиях отсутствия тоцилизумаба, в своей работе мысочлинеобходимым проанализировать различияв степенивлияниябиологической терапии на рост детей с системным ЮИА.Анализ динамики скоростей роста у детей с системным ЮИА на фонелечения тоцилизумабом и другими ГИБПсвидетельствует о похожихтенденциях изменения скоростей роста как на фоне тоцилизумаба, так и нафоне других ГИБП (рис.10).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
