Диссертация (1139747), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Нафоне терапии препаратами с разным механизмом действия у всех детей сЮИА отмечается снижение темпов роста к 24 месяцам лечения. Однако вовсех группах скорости роста к 2 годам терапии несколько выше исходных.959средняя скорость роста, см/год876543210исходночерез 6месчерез 12 мес(I) иФНО-α и АБА(II) тоцилизумаб(IV) Адалимумаб(V) абатацептчерез 24 мес(III) ЭтанерцептРисунок 18.
Средние скорости роста исходно и к 24 месяцам терапииN=125В ходе сравнения данных роста детей исходно и через 24 месяца терапиивыявлено значительное различие в частоте низкорослости и тяжестинарушения роста в соответствии с получаемой терапией (табл.10). У детей ссистемной формой ЮИА и поздним назначением ГИБП исходная задержкароста наиболее тяжелая и встречалась у 13 детей (52%) из 25 пациентов,SDSроста до -7,17. У детей с системным ЮИА, начавших получатьтоцилизумаб в ранние сроки исходная задержка роста отмечена у 3 пациентов(12%) из 25 детей, SDSроста до -5,96. У детей с суставными формами исходнаязадержка роста отмечена у 6 (24%) детей из 25 в группе этанерцепта, у 4 (16%)детей их 25 в группе адалимумаба и у 3(12%) детей из 25 в группе абатацепта.К 24 месяцам терапии отмечено улучшение показателей SDS роста иуменьшение количества детей с низкорослостью во всех группах.
В первойгруппе задержка роста сохранялась у 9 детей (36%), во второй группе у 2-ихдетей (8%). В третьей группе – у 4 (16%), в четвертой – у 4(16%). В пятойгруппе у всех детей к 24 месяцам лечения ГИБП показатели ростасоответствовали норме (таблица 11).96Таблица 11SDS роста и число детей с задержкой роста исходно и к 24 месяцам терапии, n=125Число детей сзадержкой роста,SDSSDSростаисходноSDS роста через24месяцатерапииЧисло детей сзадержкой роста,SDSГруппа IГруппа IIГруппаIIIГруппа IVГруппа V13 (52%)3(12%)6 (24%)4 (16%)3 (12%)-7,17; -2,04-5,96; -2,63-4,47; -2,04-3,52; -2,30-2,29; -2,15-4,00; -2,08-4,28; -3,25-3,86; -2,20-4,43; -2,20-1,67; -1,479 (36%)2 (8%)4 (16%)4 (16%)0 (0%)Необходимо отметить, что частота и выраженность задержки ростакоррелировала с длительностью и активностью заболевания.Так, наибольшееколичество детей с выраженной задержкой роста выявлено в группе детей ссистемным ЮИА, получающих ГИБП, отличный от тоцилизумаба (группаII).Из 13 детей в этой группе 6 пациентов (5 девочек и 1 мальчик) получалитерапию инфликсимабом, 7 детей были переведены на терапию другимиГИБП и вошли в число детей с задержкой роста в группах I, III, IV и V.
Все 13случаев нарушений роста у этих детей характеризовались длительностьюзаболевания не менее 4,5 лет до начала терапии ГИБП (инфликсимаб),длительным приемомГК в высоких и средних дозах в течение большогопериода времени. В то время как в группе абатацепта отмечена наиболеенизкая клинико-лабораторная активность и даже с учетом длительностизаболевания все случаи задержки роста характеризовались умереннымотклонением от нормы, полностью купированным к 2 годам терапии.Таким образом, на фоне терапии генно-инженерными биологическимипрепаратами в течение 24 месяцев у детей с разными формами ЮИА(системная и полиартикулярная) во всех группах отмечено значительноеувеличение скорости роста и улучшение показателей роста и SDSроста посравнению с исходными.
Так, у детей, имевших выраженную задержку роста97(SDSроста< -3,5), показатели роста значительно улучшились по сравнению ис исходными, но в большинстве случав отставание в росте остаетсязначительным. При умеренной низкорослости (SDSроста> -3,5) к 24 месяцамтерапии показатели роста достигают нормальных значений.Форма, активность, длительность заболевания, продолжительностьстандартнойпротиворевматическойтерапии,ГК-терапияванамнезекоррелируют с выраженностью отставания в росте.Выявленные случаи отрицательной динамики SDSроста коррелировалис сохраняющейся активностью ЮИА.98Глава 6Оценка показателей роста и костного возраста у детей с ЮИА изадержкой роста6.1.
Сравнительная оценка динамики роста у детей с ЮИА инизкорослостью на фоне генно-инженерной биологической терапииВ ходе обработки данных во всех группах были выявлены дети, имевшиезадержку роста на момент начала биологической терапии. Всего 22 пациента,из них 5 мальчиков и 17 девочек. Все дети были переведены на терапию ГИБПс разным механизмом действия: 8 детей получали терапию инфликсимабом изних 5 детей впоследствии были переведены на: адалимумаб (3), этанерцепт (2).Терапия этанерцептом начата у 10 пациентов (затем из них 3 детей получалитоцилизумаб), 3 - абатацептом, 1 – адалимумабом. Средний возраст дебютазаболевания составил: 3,0 ± 2,1 лет.
Средняя длительность заболевания доинициации ГИБП 8,4 ± 2,8 лет (от 4,2 до 13,2 лет), средний возраст инициациитерапии ГИБП – 11,5 ± 3,0 лет (от 5,9 до 14,6 лет). У 19 детей в дебютезаболевания отмечался системный вариант ЮИА, у 3 – полиартикулярныйвариант с вовлечением практически всех групп суставов. При этом клиниколабораторная активность у всех 22 детей на момент начал ГИБПсоответствовала3степени.Вседетиполучалимассивнуюпротиворевматическую терапию, в т.ч.
ГК в качестве повторных ПТ ивнутрисуставных введений, пероральные ГК. Исходная задержка роста всреднем составляла -3,61 ± 0,35 (от -7,17 до -2,04) (таблица 12).Средняя скорость роста до начала биологической терапии составила 3,16±0,55 см/год, SDS скорости роста -1,75±3,14.В первые 6 месяцев терапии биологическими препаратами у всех детейотмечено ускорение темпов роста: скорость роста составила 5,10±0,59см/год,SDS скорости роста статистически значимо возросло до 0,83±2,63.
Через 12месяцев терапии ГИБП средняя скорость роста увеличилась до 6,44±0,74см/год, SDS скорости роста 3,08 ± 4,39. Через 24 месяца лечения скоростьроста составила 6,41 ±0,73см/год, SDS скорости роста 4,24 ± 3,62 (рис.19).99Таблица 12Клинико-демографическая характеристика детей с исходной задержкой роста, N=22МальчикиДевочкиДебют заболевания, летДлительность заболевания, летВозраст инициации, летСистемная формаПолиартикулярная формаАктивностьIIIПрименение ГКПероральные ГКПульс-терапия ГКЗадержка роста, SDS5(23%)17 (77%)3,0 ± 2,1 (от 8 месяцев до 9 лет)8,4 ± 2,9 лет (от 4,2 месяцев до 13,2 лет)11,5 ± 3,0 лет (от 5,9 до 14,6 лет)19 (86%)3(14%)22 (100%)18 (81 %)22 (100%)-3,61 ± 0,35 (-7,17; -2,04)б)см/года)756453241302-11исходночерез 6месчерез 12месчерез 24мес-20исходно через 6 мес через 12месчерез 24мес-3Рисунок 19. Средняя скорость роста (а) и средняя SDS скорости роста (б)на фонетерапии ГИБП у детей с ЮИА и задержкой роста, N=22К 24 месяцам лечения у 20 отмечено увеличение показателей роста нафоне терапии ГИБП, у 2 пациентов отмечена отрицательная динамика,коррелирующая с сохраняющейся лабораторной активностью.
Так через 24месяца лечения биологическими препаратами,SDS роста в среднем составила-2,79±0,30 (-5,87; -0,85), что достоверно выше исходной (р=0,038). При этом у7 детей к 2 годам терапии показатели роста достигли нормальных значений, у10013 детей рост и SDS роста достоверно улучшились, у 2 детей отмеченоухудшение (с -2,78 до -2,84; и с -3,52 до -4,43)(рисунок20).SDS РОСТ (инициация)SDS РОСТ конечныйдиапазон нормы0,0012345678910111213141516171819202122-1,00-2,00-3,00-4,00-5,00-6,00-7,00-8,00Рисунок 20. Динамика SDS роста у детей с ЮИА и задержкой роста через 24 месяцатерапии ГИБП, N=22Таким образом, у большинства детей с ЮИА и низкорослостью посленачала терапии биологическими препаратами было выявлено увеличениескорости роста уже в первые 6 месяцев лечения. К 24 месяцам терапии ГИБПпоказатели линейного роста значительно улучшились у 20 пациентов сисходной задержкой роста.
Отрицательная динамика у 2 детей наиболеевероятно связана с длительность заболевания и сохраняющейся клиниколабораторной активностью.6.2. Оценка костного возраста у детей с ЮИАКостный возраст определяет потенциальную возможность линейногороста у ребенка. Течение основного заболевания и высокая лабораторнаяактивность, повышенные концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ-6, ФНО-α) влияют на зоны роста за счет прямых и опосредованныхмеханизмов. Однако, необходимо учитывать, что биологически активныевещества и цитокины действуя как непосредственно в зонах роста, так и засчет эффектов ИФР-1 и ГР у детей с ЮИА тормозят процессы линейногороста.
С другой стороны, хронический воспалительный процесс и повышенное101кровоснабжение суставов интенсифицируют процессы пролиферации, что вконечном итоге может привести к интенсивному росту околосуставныхучастков кости, сменяющемуся преждевременным закрытием зон роста. Так,у детей с активным артритом суставов кистей существует риск не толькоразвития деформации, деструкции и нарушения функции суставов вплоть доанкилоза, но и уменьшения размеров кистей, нарушения пропорций, развитиебрахидактилии за счет преждевременного закрытия зон роста, даже принормальном общем росте, то же самое происходит при вовлечении в процесскрупных суставов, что может приводить к формированию асимметрии в длинеконечностей.У детей с длительным течением ЮИА, высокой клинико-лабораторнойактивностью и терапией глюкокортикоидами(в том числе в анамнезе),определениестепениокостенениязонростаявляетсяважнымпрогностическим признаком как линейного, так и локального роста.Рентгенография кистей рук в прямой проекции (при необходимости –только левой кисти) является доступным, экономичным и нетрудоемкимметодом инструментального обследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
