Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1139747), страница 20

Файл №1139747 Диссертация (Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии) 20 страницаДиссертация (1139747) страница 202019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

Так, врезультате исследования выраженная задержка роста у детей с системнойформой ЮИА в период до 2009 года достигала 51% (в тот период ГИБП небыли общедоступны).На фоне все более широкого использованиябиологической терапии прослеживается четкая тенденция к снижениючастоты и выраженности низкорослости у детей с системным вариантомЮИА. К 2015 году частота детей с сЮИА, имеющих задержку ростасоставляет около 13%.

При этом у всех детей с низкорослостью длительностьзаболевания была более 5 лет. Эти данные соответствует результатамисследования с применением системы ARAMIS, согласно которому, до 17%детей с длительностью заболевания более 5 лет имели задержку роста ниже 5перцентиля, наиболее выраженную при системной форме.116По результатам анализа наших данных, наибольший процент детей снизкорослостью приходится на больных с системным ЮИА, заболевших до2009г., то есть с поздним назначением ГИБП. Все пациенты в этой группеимелинепрерывно-рецидивирующеевысокуюклинико-лабораторнуютечениеактивностьосновногоизаболевания,длительнополучалистандартную противоревматическую терапию, в том числе ГК бездостаточного эффекта.

В связи с отсутствием ингибиторов рецепторов ИЛ-6 варсенале врача-ревматолога до 2012 года, дети с системной формой ЮИАполучали лечение другими ГИБП, с отличным от тоцилизумаба механизмомдействия. А так как дебют заболевания приходился на период до 2009 года,биологические препараты назначались, как правило, после 5 лет массивнойпротиворевматической терапии, включающей длительное применение ГК.

Вгруппе детей, получающих препараты, отличные от тоцилизумаба, пациентыс выраженной низкорослостью (SDSроста до -7,71) составили более половины(52%).Уэтихдетейскоростьростанафонестандартнойпротиворевматической терапии (исходная) была наименьшая, в том числемногие дети практически не прибавляли в росте в течение нескольких лет.Среди детей с суставной формой в исследуемой группе отмечена такая жетенденция, однако количество детей с низкорослостью было гораздо меньше,по сравнению с системным ЮИА.

Так, у детей с полиартикулярным ЮИА,заболевших до 2009 года задержка роста отмечена у 19%, к 2015 году частотадетей с выраженным нарушением роста сократилась также до 10%.Примечательно, что большинство пациентов с задержкой роста –это дети,заболевшие до 2009 года и наблюдаемые по настоящее время, все они началиполучать генно-инженерную биологическую терапию позднее 5 лет от дебютазаболевания.Полученные нами данные о росте детей с олигоартикулярной формойЮИА несколько отличаются от литературных. Из 20 детей с олигоартритом,заболевших в разные периоды, вне зависимости от продолжительностизаболевания и клинико-лабораторной активности, задержки роста выявлено не117было: SDSроста и скорость роста на фоне стандартной противоревматическойтерапии была в пределах нормы.

Тогда как по данным Padeh и соавт.низкорослость встречалась у 11-35% детей с персистирующим олигоартритом[97].По нашим данным высокая клинико-лабораторная активность отмечена удетей с наиболее значимыми нарушениями роста.Так, у детей с системнойформой ЮИА, на момент начала ГИБТ активность соответствовала III степениу всех 25 детей (100%), получавших тоцилизумаб. У детей с системнойформой, получавших ГИБП, отличные от тоцилизумаба по механизмудействия, лабораторная активность III степени была у 23 (92%) и II степени у2 (8%) пациентов.

В нашем исследовании у всех детей, имевших задержкуроста на момент назначения генно-инженерной биологической терапии,клинико-лабораторная активность соответствовала III степени. К 24 месяцамтерапии биологическими препаратами снижение активности основногозаболевания отмечено у большинства детей. Однако у 15(60%) из 25 детей ссистемным ЮИА, получающих ГИБП, не являющихся ингибиторамирецептора ИЛ-6, к 24 месяцам лечения сохранялась клинико-лабораторнаяактивность, соответствующая III-II степени. В числе этих детей было 9пациентов с сохраняющейся тяжелой задержкой роста (SDSдо -6,67).

В группедетей с сЮИА, получающих терапию тоцизилумабом, исходная высокаялабораторная активность отмечена у всех 25 детей (100%), при этом у 3 детей(12%) была исходная задержка роста. Через 24 месяца терапии клиниколабораторная активность в этой группе соответствовала I-0 степени.Низкорослость сохранялась у 2 пациентов (8%), оба ребенка с наибольшейпродолжительностью заболевания и наиболее тяжелой исходной задержкойроста.У детей с суставной формой, перед назначением ГИБП из 75 детейлабораторная активность III степени была у 25(33%) и II степени у 42 (56%)пациентов, у 8(11%) детей исходная активность основного заболеваниясоответствовала I степени. У детей с полиартритом и олигоартикулярной118формойЮИАиисходнойклинико-лабораторнойактивностью,соответствующей 2-1 степени, исходная скорость роста наибольшая ивыявлена умеренная исходная задержка роста (SDSроста до -2,29).Через 24 месяца терапии биологическими препаратами у 12 детей (16%)из 75 пациентов с полиартикулярным вариантом активность основногозаболевания соответствовала II степени.

Обращает внимание что у 8 детей изних (10%) с полиартритом к 24 месяцам лечения сохранялась задержка роста(SDS до -4,43). Они входили в группу с сохраняющейся высокой лабораторнойактивностью.По литературным данным, многими авторами так же выявлена прямаязависимость показателей роста от средней активности процесса за весь периодзаболевания. Так, у детей с активностью заболевания, соответствовавшей IIIIIстепени, отмечались более низкие SDS роста[1,5,9,10,21,27,30,76,99].По результатам исследования во всех группах средняя скорость роста нафоне подключения ГИБП увеличиласьуже в первые 6 месяцев лечения, темпыроста сохранялись высокими во всех группах и через 24 месяца терапии.Систематических крупных исследований динамики роста детей ссистемной формой ЮИА, получающих биологические препараты, отличныепо механизму действия от тоцилизумаба в литературе мало.Дети с системной формой ЮИА в период до 2012г (когда в России былзарегисирирован тоцилизумаб) получали терапию доступными ГИБП(ингибиторы ФНО-альфа: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб и блокаторкостимуляции лимфоцитов – абатацепт).

Так же важно, что дети с сЮИА вусловиях отсутствия ГИБП в практике врача-ревматолога (до 2007г) получалимассивную иммуносупрессивную терапию, включающую глюкокортикоиды ввысоких и средних дозах. В связи с высокой клинико-лабораторнойактивностью и частыми обострениями заболевания, нередко дети с системнымЮИА получали лечение пероральными ГК более 1года, иногда ГКназначались повторно в сочетании с повторной пульс-терапией. Такие детикак по литературным данным, так и по результатам нашего исследования119имели наиболее выраженное нарушение роста (от сниженных темпов роста дозначительного отставания в росте). С началом применения биологическихпрепаратов в терапии системного ЮИА у части больных сЮИА появиласьвозможность, если не отменить, то снизить дозу ГК.

Для изученияособенностей роста у пациентов с системным ЮИА с наибольшейдлительностью ЮИА, массивной терапией ГК в анамнезе, оценки прогнозазаболевания нами был проведен преимущественно ретроспективный анализданных о росте и скорости роста у группы детей с системной формой ЮИА,получавших терапию ГИБП, отличными от тоцилизумаба по механизмудействия (группа I). На примере этой группы прослеживается четкаякорреляция между активностью и длительностью заболевания, объемомпротиворевматической терапии и степенью задержки роста. Так, по нашимданным у детей в этой группе исходные средняя скорость роста и SDSростабыли наиболее низкими: 3,16±0,52 см/год и -1,96 ±0,52 соответственно.

Этипоказатели связаны с наибольшей длительностью (более 5 лет) и высокойактивностью заболевания до начала ГИБТ, длительным применениемпероральных ГК в высоких и средних дозах. На фоне лечения биологическимипрепаратами у всех детей отмечено увеличение скорости роста на всех этапахисследования, однако наибольшая скорость роста достигнута к 12 месяцамлечения: в среднем 6,30±0,69 см/год. Примечательно, что у детей, имевшихвыраженную задержку роста (SDS роста -3,85±0,54, от -7,17 до -2,14) в этойгруппе исходная скорость роста до терапии ГИБП была наименьшей(2,75±0,46 см/год). К 24 месяцам лечения скорость роста у этих детейсоставила 6,44±0,74 см/год, при этом SDS роста у детей с низкорослостью к 2годам терапии достоверно улучшилось: -2,79±0,30(от -5,87 до -2,08), р=0,038.У всех 25 детей с сЮИА на фоне терапии ГИБП, отличными от ингибитороврецептора ИЛ-6 по механизму действия, отмечалось снижение клиниколабораторной активности к 24 месяцам терапии.

Однако у части детейсохранялась активность основного заболевания, соответствующая IIIстепени120(6 пациентов) и II степени (9 детей). Среди этих детей у 9 пациентовсохранялась выраженная задержка роста.В ходе статистического анализа полученных данных отмеченодостоверное увеличение скорости роста как в первые 6 месяцев, через 12месяцев, так и через 24 месяца терапии ГИБП по SDS скорости роста (р<0,05).Скорость роста на всех этапах исследования была достоверно выше, чеманалогичные показатели скорости роста на фоне лечения стандартнойпротиворевматической терапией.

Средние показатели роста в группе I к 24месяцам терапии улучшились, однако были сопоставимы с исходными.Полученные данные сходны с результатами исследования P.Tynjala исоавт. по оценке влияния ингибиторов ФНО-альфа на рост детей. В этомисследовании авторами тоже выявлено увеличение скорости роста на фонебиологическойтерапииинфликсимабомиэтанерцептом,приэтомнаибольшие значения скорости роста выявлены у детей, имевших задержкуроста [125].Такимобразом,уидиопатическогодетейартританассистемнойфонеформойтерапииювенильногогенно-инженернымибиологическими препаратами (ингибиторами ФНО и абатацептом) отмеченоувеличение темпов роста как у детей с исходно нормальным ростом, так и удетей с низкорослостью.

Наиболее вероятно положительный эффект ГИБТсвязан со снижением клинико-лабораторной активности, возможностьюуменьшениядозыи/илиотменыпероральныхглюкокортикоидов.Сохраняющаяся к 2 годам терапии низкорослость у 10 детей связана, в томчисле, с поздним назначением ГИБП, относящимися к ингибиторам ФНОальфа и блокаторам костимуляции лимфоцитов, на фоне лечения которымидостаточного снижения клинико-лабораторной активности не отмечалось.В настоящее время препаратами выбора при лечении системного ЮИАявляются ингибитор рецепторов ИЛ-6- тоцилизумаб.

По результатаммногочисленных исследований авторами доказана высокая эффективность ибезопасность тоцилизумаба у детей с ювенильными артритами. Ряд121исследований, оценивающих динамику роста у детей на фоне лечениятоцилизумабом, указывает на выраженное положительное влияние препаратана скорость роста. Так,согласно данным T. Miyamae и соавт. и F.

DeBenedettiисоавт. в работах по изучению динамики роста у детей с системнымювенильным идиопатическим артритом отметили выраженное увеличениескорости роста уже в первый год терапии, при этом показатели скорости ростау всех детей, не только значительно увеличивались, но и часто превышалинормальные [46,92].При оценке динамики роста у 25 детей с системнойформой ЮИА, получающих тоцилизумаб, включенных в наше исследованиебыли выявлены данные, аналогичные результатам вышеуказанных работ. Таку всех детей с системным ЮИА на фоне терапии тоцилизумабом отмеченодостоверное увеличение скорости роста и SDS скорости роста во все периодыпо сравнению с исходными данными (до назначения ГИБП).

Исходная средняяскорость роста составляла 4,30±0,30 см/год. В первые 6 месяцев скоростьростаприлечениитоцилизумабомповышаетсядо5,07±0,36см/год.Максимальная скорость роста у детей с сЮИА отмечается к 12 месяцамтерапии тоцилизумабом 8,26±0,98см/год, что согласовывается с даннымидругих исследователей. К 24 месяцам лечения средняя скорость роста так жедостоверно выше исходной (6,67±0,80 см/год). При анализе SDSроста исходнои в динамике к 24 месяцам выявлено статистически значимое увеличение SDSроста у всех пациентов к 24 месяцам терапии тоцилизумабом (р<0,05).У всех детей, получающих ингибитор рецептора ИЛ-6 на момент началатерапии ГИБП отмечалась высокая клинико-лабораторная активность,соответствующая III степени.

Характеристики

Список файлов диссертации

Динамика роста у детей ювенильным идиопатическим артритом на фоне различных режимов терапии
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее