Диссертация (1139747), страница 21
Текст из файла (страница 21)
По результатам клинико-лабораторногообследования к 24 месяцам терапии отмечено выраженное снижениелабораторной активности у всех пациентов: лабораторная активность непревышала I степень, отсутствовали внесуставные проявления заболевания.То есть, снижение клинико-лабораторной активности коррелирует с высокимитемпами роста на всех периодах исследования.122Проведено сравнение скорости роста у детей с системной формой ЮИАна фоне терапии тоцилизумабом и на фоне терапии ГИБП, не являющихсяингибиторами ИЛ-6 (7 детей - этанерцептом, 4 - абатацептом, 1 –адалимумабом, 13 детей (50%) длительно получали инфликсимаб, 6 из нихвпоследствии переведены на адалимумаб, 4 – на этанерцепт, 5 детей достигли18 лет на терапии инфликсимабом).
В ходе сравнения выявлено достоверноеразличиепоказателей.Скоростьростаприлечениитоцилизумабомдостоверно выше как в первые 6 месяцев, так и через 12 и 24 месяца лечения(р<0,05). К 24 месяцам терапии тоцилизумабом отмечено достоверноеулучшение показателей SDS роста и снижение клинико-лабораторнойактивности, тогда как у детей, получающих другие ГИБП сохраняласьумеренная активность заболевания и улучшение средних показателей роста иSDSроста к 24 месяцам терапии было статистически не значимо.Таким образом, у детей с системным ЮИА терапия тоцилизумабомвысоко эффективна, при этом, наряду с выраженным стойким клиническимэффектом, отмечается ускорение темпов роста, скорость роста остаетсявысокой и к 24 месяцам лечения.
Раннее назначение ингибиторов рецептораИЛ-6, в частности тоцилизумаба, приводит к снижению риска нарушенияроста у детей с системным вариантом ЮИА. У детей с имеющейся задержкойроста переключение с другого ГИБП на терапию тоцилизумабом приводит куменьшению степени низкорослости и улучшению прогноза конечного роста.Препаратами выбора в терапии суставных форм ЮИА в настоящеевремя являются ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, адалимумаб) иблокаторы костимуляции лимфоцитов (абатацепт). Все препараты обладаютвысокой клинической эффективностью с обширной доказательной базой. Рядисследований, включавший анализ динамики роста на фоне терапии ГИБПингибиторами ФНО-α указывает на увеличение темпов роста у детей как снормальным ростом, так и с низкорослостью.
В ходе сравнения данных нашегоисследования с результатами работ других авторов, нами были отмечены123параллели в изменениях скорости роста у детей с ЮИА, получающихбиологическую терапию.Так, H.Schmeling и соавт. в своем исследовании показали достоверноеснижение лабораторной активности на фоне терапии этанерцептом в течение1 года лечения, что сопровождалось увеличением скорости роста и значенийлинейного роста у детей, получающих этанерцепт [109]. P.Tynja‘la’ и соавт.проанализировали данные о 71 ребенке с ЮИА, полиартикулярной формой,полученные в течение 4 лет наблюдения: 2 года дети получали стандартнуютерапию, включая ГКС, последующие 2 года - блокаторы ФНО-альфа.
Вданном исследовании результаты показали увеличение средней скоростироста, значительно больше у детей, имевших задержку роста до инициацииблокаторами ФНО-альфа [126]. P.Mrážik и соавт. показали, что блокаторыФНО-альфаприЮИА,резистентномкстандартнойбазиснойпротиворевматической терапии, имеют достаточно быстрый выраженныйэффект, сопоставимый с ГК. Клинический ответ сопровождается повышениемтемпов роста (catch-upgrwth) в большинстве случаев [95].В нашем исследовании у 25 детей с суставной формой ЮИА(полиартикулярный вариант), получающих этанерцепт, полученные данные,сходны с результатами вышеуказанных работ. Так у всех детей с суставнойформой ЮИА на фоне терапии этанерцептом в сочетании с базиснымпрепаратом отмечено увеличение скорости роста и SDS скорости роста во всепериоды по сравнению с исходными данными (до назначения биологическогопрепарата).
Исходная средняя скорость роста составляла 3,28±1,36 см/год. Впервые 6 месяцев скорость роста на фоне терапии этанерцептом повышаетсядо 6,50±0,62 см/год, но не достигает достоверной разницы с исходной.Максимальная скорость роста у детей с суставной ЮИА отмечается к 12месяцам терапии этанерцептом и составляет 6,70±0,71см/год, что достоверновыше исходных показателей (р<0,05). К 24 месяцам лечения средняя скоростьроста несколько снижается и составляет 5,38±0,56 см/год, что выше исходныхпоказателей.
При статистическом анализе в группе пациентов, получавших124этанерцепт (группа III), различие SDS роста исходно и через 24 месяца терапиитак же не было статистически значимым (р=0,108).У всех детей, получающих ингибитор ФНО-α -этанерцепт на моментначала биологической терапии отмечалась высокая клинико-лабораторнаяактивность: у 11- соответствующая III, у 14 – соответствующая II степени. Порезультатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцам терапииотмечено выраженное снижение лабораторной активности у большинствапациентов: у 5 детей лабораторная активность соответствовала II степени, у 20- не превышала I.В III группе у 6 пациентов из 25, имевших задержку роста на моментподключения этанерцепта, через 24 месяца терапии так же отмеченозначительное улучшение показателей скорости роста и SDS роста посравнению с исходными. При этом у 2 детей, имевших умереннуюнизкорослость,к2годамтерапиипоказателиростадостиглисреднепопуляционных значений, что коррелировало со снижением клиниколабораторной активности основного заболевания.
Тогда как у 2 детейотмечена отрицательная динамика по SDSроста через 24 месяца терапии, приэтом важно уточнить, что в первом случае у ребенка сохранялась лабораторнаяактивность не ниже II степени и активный полиартикулярный суставнойсиндром, т.е. имеет место недостаточная эффективность проводимой терапии,а во втором – пациент с наибольшей длительностью заболевания, длительнымприемом ГК в анамнезе.Полученные данные показывают, что терапия суставного вариантаЮИА препаратом этанерцепт достаточно эффективна у большинствапациентов в выборке. Скорость роста у детей на фоне терапии этанерцептомповышается уже у в первые 6 месяцев лечения, темпы роста сохраняютсяболее высокими по сравнению с исходными и к 24 месяцам терапии.Увеличение скорости роста коррелирует со снижением клинико-лабораторнойактивностивбольшинствеслучаев.Наличиеввыборкеслучаевсотрицательной динамикой по росту к 24 месяцам терапии возможно125трактовать, как показатель недостаточной эффективности этанерцепта какпрепарата выбора у детей с полиартикулярным вариантом ЮИА, торпиднымк терапии ингибиторами ФНО-α.При анализе данных в группе IV (25 детей с суставной формой ЮИА,получающих адалимумаб), результаты так же аналогичны данным другихавторов.
В нашей выборке у всех детей с суставной формой ЮИА на фонетерапии адалимумабом в сочетании с базисным препаратом отмеченоувеличение скорости роста и SDS скорости роста во все периоды по сравнениюс исходными данными (до назначения биологического препарата). Исходнаясредняя скорость роста составляла 4,90±0,77 см/год.
В первые 6 месяцевскоростьростанафонетерапииадалимумабомповышаетсядо7,40±0,79см/год, что достоверно выше исходной (р=0,017). К 12 месяцамлечения скорость снизилась до 6,90±0,78см/год и сохранялась в пределах6,44±0,58см/год к 24 месяцам терапии. То есть, в группе адалимумабамаксимальные темпы роста отмечены в первые 6 месяцев терапии, однако и к24 месяцам лечения скорость роста достоверно выше исходной.При анализе SDS роста исходно и в динамике к 24 месяцам у всехпациентов на фоне терапии адалимумабом выявлено статистически значимоеувеличение SDS роста(р=0,020).У всех детей, получающих ингибитор ФНО-α-адалимумаб на моментначала биологической терапии отмечалась высокая клинико-лабораторнаяактивность: у 9- соответствующая III, у 16 – соответствующая II степени.
Порезультатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцам терапииотмечено выраженное снижение лабораторной активности у большинствапациентов: у 7 детей лабораторная активность соответствовала II степени, у 18- не превышала I.В группе IV у 4 больных была выявлена исходная задержка роста (SDSроста от -2,3 до -3,52), длительность заболевания до начала биологическойтерапии у всех этих детей составляла более 7,5 лет, все дети имели высокуюстепень активности заболевания и длительно получали стандартную126противоревматическую и ГК-терапию без достаточного эффекта. К 24месяцам лечения адалимумабом у всех 4 детей отмечено улучшение SDSроста, однако, показатели роста били ниже среднепопуляционных значений.Полученныерезультатыуказываютнадостаточнуюклинико-лабораторную эффективность ингибитора ФНО-αадалимумаба в терапиисуставного варианта ЮИА у большинства пациентов в выборке.
Скоростьроста у детей на фоне терапии адалимумабом максимальная в первые 6месяцев лечения, темпы роста сохраняются более высокими по сравнению сисходными и к 24 месяцам терапии. Увеличение скорости роста коррелируетсо снижением клинико-лабораторной активности у всех пациентов. Наличие ввыборке 4 случаев низкорослости, сохраняющейся к 24 месяцам терапиисвязано с поздним назначением ГИБП, так как у всех детей с задержкой ростанафонетерапииадалимумабомотмеченозначительноеулучшениепоказателей роста к 24 месяцам лечения.ГИБП –абатацепт (ингибитор костимуляции лимфоцитов) в настоящеевремя применяется у детей с ЮИА достаточно широко и зарекомендовал себякак достаточно эффективный препарат при суставной форме ЮИА сумеренной лабораторной активностью.
В настоящее время исследованиевлияния абатацепта на темпы роста детей с ювенильным артритом являетсяоднойизмалоизученныхтем.Вмировойлитературеимеютсямногочисленные данные о высокой эффективности и безопасности абатацептав детской ревматологии, однако систематического анализа темпов роста детей,получающих данный препарат не проводилось.В нашем исследовании дети, получающие абатацепт, были включены вотдельную группу из 25 пациентов с преимущественно суставной формойЮИА.
В ходе работы были получены данные, сходные с результатами,полученными в других группах. Так, у всех детей на фоне терапииабатацептом в сочетании с базисным препаратом отмечено увеличениескорости роста и SDS скорости роста во все периоды по сравнению сисходными данными (до назначения биологического препарата). Исходная127средняя скорость роста составляла 5,21±1,01 см/год.
В первые 6 месяцевскорость роста на фоне терапии абатацептом повышается до 7,21±0,76 см/год.К 12 месяцам лечения скорость снизилась до 5,64±0,43 см/год, и сохраняласьв пределах 5,14± 0,57 см/год к 24 месяцам терапии. То есть, на фоне терапииабатацептом максимальная скорость роста по сравнению с исходнойприходится на первые 6 месяцев лечения (р=0,028). Скорости роста к 12 и 24месяцатерапиисопоставимысисходными(р=0,450иp=0,083соответственно).У всех детей, получающих блокатор костимуляции лимфоцитовабатацепт на момент начала биологической терапии лабораторная активностьу 5 детей - соответствующая III, у 12 – соответствующая II степени и у 8пациентов – I степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
