Диссертация (1139747), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Через 24 месяца терапии у детей сзадержкой роста отмечены максимальные значения скорости роста идостоверное отличие как от исходных показателей (р=0,006, поSDS скоростироста р=0,0002), так и по сравнению с темпами роста в первые 6 месяцев(р=0,028, по SDS скорости роста р=0,078). Средние скорости роста к 12 и 24месяцам терапии сопоставимы (р=0,281, по SDS скорости роста р=0,090).У 12 пациентов с исходно нормальным ростом (SDS роста исходно0,33±0,32) на фоне терапии ГИБП в этой группе через 24 месяцасоответствовал среднепопуляционным значениям – SDS роста -0,26±0,34.65Средняя SDS роста у всех 25 детей в группе Iисходно составляла -1,96±0,52.
К24 месяцам терапии статистически значимого увеличения SDS роста в группеI (N=25) не отмечено: средняя SDS роста 2 годам терапии -1,61±0,39 (p=0,065).Рисунок 4. Средняя скорость роста у детей с задержкой роста в группе I на терапииГИБП, N=13Однако SDS роста у 13 детей с задержкой роста к 24 месяцам терапиизначительно улучшилась. У 3 детей к 2 годам биологической терапии отмеченаотрицательная динамика по SDSроста, в данных примерах у пациентовсохраняласьвысокаяклинико-лабораторнаяактивностьнафоненедостаточной эффективности терапии ГИБП, отличными от тоцилизумаба.Через 24 месяца количество детей с задержкой роста сократилось до 9 (36%)пациентов (рисунок 5).По результатам клинико-лабораторного обследования к 24 месяцамтерапии отмечено снижение лабораторной активности, однако у 6 детей из 25сохранялась IIIстепень активности и отдельные висцериты(24%), у 9пациентов (36%) клинико-лабораторная активность соответствовала IIстепении у 10 детей (40%) соответствовала I степени.
Сохраняющаяся клиниколабораторная активность к 24 месяцам лечения коррелировала с задержкойроста. У всех детей с низкорослостью в группе I лабораторная активностьчерез 24 месяца была не ниже II.66Коэффициент стандартного отклонения, SDS4,002,000,0012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-2,00-4,00-6,00-8,00пациенты, N=25SDS роста исходноSDS роста через 2 месяцадиапазон нормы SDSРисунок 5. Рост детей с системным ЮИАна фоне терапии ГИБП исходно и через 24месяца, N=25.Таким образом, темпы роста у детей с задержкой роста на фоне терапииГИБП, не являющимися ингибиторами ИЛ-6 увеличивались, и былисопоставимы со скоростью роста пациентов с нормальным ростом.
Однако,рост детей с низкорослостью к 24 месяцам терапии достиг нормальныхзначений только у 4 детей, имевших умеренную задержку роста.На фоне терапии ГИБП с разным механизмом действия у детей ссистемным ЮИА отмечено увеличение скорости роста во все периодытерапии (через 6, 12 и 24 месяца). Наибольшие показатели скорости ростаотмечены к 12 месяцам терапии. Средние показатели роста в группе I к 24месяцам терапии улучшились, однако были сопоставимы с исходными.Динамику роста у ребенка с сЮИА на фоне терапии иФНО-α можнорассмотреть на примере клинического случая №1.67Клинический случай №1.Девочка Т., 13,5 лет (29.10.2001)Клинический диагноз:Ювенильный идиопатический артрит, системная форма в дебюте,генерализованный артрит, серонегативный по РФ, активность 2 ст, RoIII ст, НФ IIБ.Соматогенная задержка роста.Функциональные нарушения желчевыводящих путей, синдром билиарного сладжа.Вторичные изменения поджелудочной железы.
МАРС: дополнительные хорды в полостилевого желудочка.OU смешанный астигматизм, амблиопия слабой ст.Анамнез жизни:Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне анемии. Родыпутем Кесарева сечения в связи с дискоординированной родовой деятельностью,длительным безводным промежутком. 29.10.2001 на 37 неделе беременности. Родилась свесом 3250г, длиной 49см. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудномвскармливании до 3х месяцев. Раннее психомоторное развитие - по возрасту. Перенесённыезаболевания: в период новорождённости – длительная желтуха, омфалит, с 3х месяцеванемия, перинатальное гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС, натальная травмашейного отдела позвоночника. ОРЗ, ларингит, 2-х сторонний отит.
Позднее ОРЗ до 3-4 разв год. Детские инфекции: 05.2007 ветряная оспа. Реакция Манту: 2 Т.Е.03.04.2012г отриц.13.05.11 год - отриц.Диаскин-тест от 04.13 – отриц., 08.2014 – отриц.01.2015 – отриц.Наследственность: по материнской линии: дед – артроз, бабка - ГБ, бронхиальная астма.По отцовской линии – дед – хр. гастрит? ЯБЖ? (не обследован). В семье есть второйребенок, здоров.
Аллергоанамнез: не отягощён.Анамнез заболевания:Девочка больна с 8 мес, после прививки АКДС+ОПВ, в дебютелихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия, высокаялабораторная активность. Через 2 месяцаприсоединился суставной синдром, вначале с поражением шейного отдела позвоночника,затем быстрое распространение до генерализованного. Установлен DS: ЮИА, системнаяформа, аллергосептический вариант.
Получала преднизолон 2 мг/кг/сут.Регулярно наблюдается в УДКБ с 1года 2 месяцев (через 6 мес от дебюта заболевания). Втерапии – ГКС 1мг/кг, базисные препараты, пульс-терапия ГК, курсы ВВИГ, на фонетерапии состояние нестабильное, суставной синдром прогрессировал, сохраняласьлабораторная активность. В мае 2007 года перенесла ветряную оспу, после отмечалосьобострение суставного синдрома. Повторно неоднократно обследовалась и лечилась вклинике.
Терапия: ГК0,2мг/кг, метотрексат 5мг/сут, сандиммун-неорал 50мг/сут,принимала не регулярно. Сохранялась высокая лабораторная активность не ниже IIстепени,генерализованный суставной синдром с преобладанием экссудативно-пролиферативныхизменений, функциональные нарушения соответствовали 2б, отставание в физическом68развитии (в росте практически стояла). С 10.2007г начала ГИБП-терапия инфликсимабом(5мг/кг на введение). На фоне чего отмечалось некоторое улучшение суставного синдрома,однако состояние оставалось нестабильным, сохранялась высокая гуморальная ииммунологическая активность, генерализованный суставной синдром с преобладаниемэкссудативно-пролиферативных изменений в суставах, НФ 2-а.
Продолжала получатьпреднизолон 7,5мг/сутки с последующим снижением до 2мг/сут, метотрексат+сандиммун.За 5,5 лет терапии инфликсимабом выросла на 24,5см. При госпитализации в мае 2013г вобострении, в связи с вторичной неэффективностью инфликсимаба, начата терапияадалимумабом по 40мг п/кожно 1 раз в 2 недели.
в сочетании с метотрексатом 15 мг/нед,НПВП. На момент инициации адалимумабом рост девочки составлял 123,5см (SDS -3,06),костныйвозрастстабилизировалось,полиартикулярный8,5лет(паспортный11,5лет).гуморально-иммунологическаясуставнойсиндромсНафонетерапииактивностьпролиферативнымисостояниекупирована,изменениямиипреимущественным поражением тазобедренных суставов, объем движений в суставахнарос. К 2 годам терапии адалимумабом девочка выросла на 17,5см, рост 142,5см (SDS 2,82), костный возраст 11,5 лет (паспортный 13,5лет) – Рисунок 6.адалимумабинфликсимабРисунок 6. Ростовая кривая и рост девочки Т.в 13,5 летЗаключение: данный клинический случай характеризует тяжелое течение ЮИА ссистемным началом и генерализованным суставным синдромом.
Особенностью данногослучая является выраженная задержка физического развития у девочки с длительныманамнезом заболевания (дебют в возрасте 8 месяцев, начало ГИБТ в 6 лет. Обращают также внимание прием ГК в высоких дозах в дебюте заболевания и длительно – в низких дозах.69При сравнении динамики роста ребенка на фоне терапии инфликсимабом и адалимумабомвидно, что на фоне терапии инфиликсимабом у ребенка сохранялась гуморальнаяактивность и суставной синдром, скорость роста была относительно низкой, тогда как нафоне терапии адалимумабом темпы роста выше и сопутствуют купированию клиниколабораторной активности основного заболевания, и к 24 месяцам лечения SDS ростазначительно улучшилось.4.2Сравнительная оценка динамики роста у детей с системнымЮИА на фоне терапии тоцилизумабомГруппа II включала 25 пациентов с системным ЮИА, начавшиеполучать терапию тоцилизумабом в первые 5 лет от дебюта заболевания.Возраст дебюта во II группе (дети, получавшие тоцилизумаб) составил:6,29 ± 2,45 лет.
Перед подключением тоцилизумаба 9 детей (36%) получалистандартную противоревматическую терапию, 5 (20%) детей – другой ГИБПбез должного эффекта. Длительность такой терапии составляла 2,96±2,92 лет,11 детей (44%) начали получать тоцилизумаб в течение года заболевания. Всреднем возраст инициации терапии ГИБТ в этой группе: 9,4±3,4лет.Исходно SDS роста у детей во II группе составило -0,51±0,37.
Из 25пациентов, получавших тоцилизумаб,исходная задержка роста отмечалась у 3детей(12%), SDS роста от -5,96 до -2,63, а у 22 детей исходные показателироста на момент инициации были нормальными. Показатели скорости ростадо инициации терапии тоцилизумабом были доступны лишь у 14 детей, ранееполучавших противоревматическую терапию и другой биологическийпрепарат. Средняя скорость роста составляла 4,30±0,30 см/год (от 6,2 до 0,3см/год), SDS скорости роста -2,30±0,20(от -5,53 до 0,06).После подключения тоцилизумаба у этих детей отмеченовыраженноеувеличение скорости роста иSDS скорости роста в течение 2-х лет терапии.Впервые 6 месяцев средняя скорость роста составила 5,07±0,36см/год, SDSскорости роста-0,29±0,79.
К 12 месяцам лечения средняя скорость роста была8,26±0,98см/год, SDS скорости роста 3,18±1,18.Ичерез 24 месяца терапии70средняя скорость роста составила 6,60±0,67 см/год, SDS скорости роста2,40±0,60 (Таблица 6, рисунок 6).Таким образом,в группепациентов,получающихтоцилизумаб,отмечено увеличение скорости роста и SDS скорости роста как в первые 6месяцев, так и через 24 месяца терапии. При этом в первые 6 месяцевускорение темпов роста по сравнению с исходнымистатистически незначимого (р=0,143). Но к 12 и 24 месяцам терапии средние скорости ростадостоверно выше исходных (р=0,005 и р=0,024 соответственно).Таблица 6Динамика роста, скорости роста в группе II (n-25)исходно6 месяцев12 месяцев24месяцаSDSРостаСредняяскоростьроста,см/годSDSскоростироста-0,51±0,34(-5,96; 2,61)4,30 ± 0,30(0,3; 6,2)*-0,71±0,42(-6,03; 2,32)5,07±0,36(0,93; 11,95)-0,29±0,39(-5,15; 2,32)8,26±0,98(0,92; 13,97)0,16±0,30(-4,28; 2,04)6,67±0,80(1,72; 12,09)-2,30 ± 0,20(-5,53;0,06)*-0,29±0,79(-4,86; 6,47)3,18± ,1,18(-3,90; 12,27)2,40± 0,60(-2,90; 6,6)Р6мес/24месяцар=0,027р=0,024р=0,009Средняя скорость роста к 12 месяцам терапии была так же достоверновыше таковой к 6 месяцам терапии (р=0,006), в том числе и по SDS скоростироста (р=0,008).
Однако статистически значимого различия показателейскорости роста и SDS скорости роста через 12 месяцев терапии и к 24 месяцамлечения не выявлено (р=0,084 и р=0,256). SDS скорости роста за все периодыстатистически значимо больше скорости роста на фоне стандартной терапии(р<0,05).На фоне терапии тоцилизумабом через 24 месяца терапии SDS ростасоставила 0,16 ±0,30. (табл.6, рис.7). Различие показателей SDS роста исходнои через 24 месяца в группе II достоверно(р=0,027).В группе II (тоцилизумаб) у 3 больных (12%) перед началом терапиитоцилизумабомбыла выявлена задержка роста: SDS роста от-2,63 до -6,03.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
