Диссертация (1139747), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Третья и четверная группы сопоставимы поисходной лабораторной активности: в третьей группе у 11 детей (44%) –IIIстепень, у 14 пациентов (48%) – II степень. В четвертой группе лабораторнаяактивность соответствовала у 9детей (36%) – III степени, у 16 пациентов (64%)58– II степени. В третьей 1 пациент (4%) и в четвертой группе 7(28%) ранееполучали ГИБП инфликсимаб без достаточного эффекта.Таким образом, группы I-V сопоставимы по возрасту дебюта,длительности заболевания и возрасту инициации.
При этом наиболее раннийвозраст дебюта приходится на группу IV (дети с поли- и олигоартикулярнымраспространяющимся ЮИА, ассоциированным с увеитом), тогда как вгруппеII наименьшая продолжительность заболевания до начала ГИБТ, а вгруппе I - наибольшая. Имеются различия в клинико-лабораторной активностизаболевания: доля детей с III степенью активности преобладает в группах I иII, т.е. это дети с системной формой заболевания.
Тогда как в группеабатацепта (V) преобладают дети с I-II степенью активности, и особенноститечения заболевания послужили поводом к назначению данного препарата.Доля детей, получавших пероральные ГК практически одинакова в обеих этихгруппах, тогда как в группах III-V процент детей, получавших ГК внутрьменьше практически в 2 раза. Примечательно так же, в группах III-V до третидетей (от 36% до 8%) не получали ГК. Значимое различие также выявлено вчастоте применения внутрисуставных ГК: больше половины детей в группе I,получавших стандартную противоревматическую терапию, нуждались впроведении повторных внутрисуставных пункций с введением ГК.В группе I выраженное нарушение роста встречалось в 4,3 раза чаще,чем в других группах (данная группа в основном оценена ретроспективно поархивным данным, когда в арсенале детского ревматолога отсутствовалпрепарат тоцилизумаб), у всех детей с низкорослостью наибольшаяпродолжительность заболевания по назначения ГИБТ.Через 24 месяца в группах II и V лабораторная активностьсоответствовала 0-1 степени и у пациентов с системной формой отсутствовалисистемные проявления.
В группе I так же отмечено достоверное снижениелабораторной активности через 6 и 12 месяцев по сравнению с исходным,однако через 24 месяца у 60% сохранялась лабораторная активность 2 – 359степени и системные проявления. Среди них были 10 пациентов ссохраняющейся выраженной задержкой роста. В группах II и III к 24 месяцамтерапии так же выявлено существенное снижение клинико-лабораторнойактивности до I-0 степени до 80% случаев в группе этанерцепта и до 72%случаев в группе адалимумаба.
Задержка роста зафиксирована у детей из числапациентов с сохраняющейся клинико-лабораторной активностью в обеихгруппах.Таким образом, наибольшая задержка роста и низкие исходные темпыроста зафиксированы у детей с системным ЮИА, длительностью заболеванияболее 5 лет, ГК терапией в анамнезе.Длительность и активность заболеваниякоррелировала с тяжестью задержки роста (SDS роста до -7,17).60Глава 4Сравнительная оценка динамики роста у детей с системнойформой ЮИА на фоне биологической терапии с разными механизмамидействияПо литературным данным наиболее выраженная задержка роставстречается при системном варианте ЮИА.
Оценка темпов роста у детей ссистемным дебютом ювенильного артрита является одной из важных задач вдетской ревматологии в настоящее время. В нашей работе мы сочлинеобходимым изучить динамику роста у пациентов с сЮИА на фоне терапиибиологическими препаратами, не являющимися ингибиторами рецепторовИЛ-6 (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, абатацепт) и на фоне терапиибиологическим препаратом, механизм действия которого заключается вингибировании рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаб). Поводом к этому явилосьпринципиальное различие в механизме действия препаратов при системнойформе ЮИА, а также необходимость выявления особенностей роста детей ссистемным ЮИА в рамках все более широкого и раннего применениятоцилизумаба для лечения сЮИА.В ходе работы была проведена оценка исходных скоростей роста у детейс сЮИА на фоне стандартной противоревматической терапии, в том числе ГК,роста на момент инициации ГИБП и показателей роста (линейный рост,скорость роста, см/год, SDSроста и скорости роста через 6,12 и 24 месяцатерапии).В ходе работе получены данные о темпах роста у 25 детей с системнымЮИА, получающих терапию ГИБП (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб,абатацепт) в период до 2012года (архивные данные), и данные 25 детей,получающих терапию тоцилизумабом (текущие наблюдения).
В результатеисследования проведен сравнительный анализ влияния тоцилизумаба и ГИБПс другим механизмом действия на темпы роста у детей с системным ЮИА и61оценка вероятности коррекции низкорослости в зависимости от получаемойтерапии.4.1. Сравнительная оценка динамики роста у детей с системнымЮИА на фоне терапии ГИБП, отличными от тоцилизумабаГруппа I включала 25 пациентов с сЮИА, получавших терапию ГИБП сразныммеханизмомдействия:вседетиполучалиактивнуюпротиворевматическую терапию, у 7 детей была инициирована терапияэтанерцептом, 4 - абатацептом, 1 – адалимумабом, 13 детей (50%) длительнополучали инфликсимаб, 6 из них впоследствии переведены на адалимумаб, 4– на этанерцепт, 5 детей достигли 18 лет на терапии инфликсимабом. Среднийвозраст дебюта заболевания составил: 4,0 ± 3,3 лет.
Средняя длительностьстандартной противоревматической терапии составляла 6,2±3,3 лет, среднийвозраст инициации терапии ГИБП – 10,3±3,7 лет.В этой группе на фоне стандартной противоревматической терапии, втом числедлительного приема ГК, средняя скорость роста у всех детейсоставила 3,16±0,52см/год, SDS скорости роста -2,02±0,70. Средняя SDS ростав группе I составляла -1,96±0,52. У 12 детей (48%) исходные показатели ростабыли в пределах возрастной нормы.
У 13 детей (52%) отмечена задержкароста.Таблица 5аДинамика роста, скорости роста в группе I (на фоне стандартнойпротиворевматической терапии и ГИБП – ингибиторами ФНО-α и блокаторомкостимуляции лимфоцитов, n=25)исходно6 месяцев12 месяцев24 месяцаР исходно /24 месяца-1,96±0,52p=0,665SDS-2,27±0,54-2,14±0,53-1,61±0,39(-7,17;2,43)(-7,21;1,36)(-6,13;1,56)(-1,73;1,43)Роста5,27±0,65р=0,011Средняя3,16±0,523,98±0,386,30±0,69(0,47; 8,59)(0,67; 7,78)(2; 12,2 )(0,35; 12,04)скоростьроста,см/год2,36±0,92р=0,002SDS-2,02±0,70-0,42±0,542,97±1,04(-6,37 ; 4,79)(-5,98; 2,96)(-2,61; 12,49) (-2,35; 11,86)скоростироста62В первые 6 месяцев терапии биологическими препаратами у всех детейотмечено ускорение темпов роста: скорость роста возросла до3,98±0,38см/год,при этом SDS скорости роста статистически значимо увеличилсядо -0,42±0,54(р<0,05).Через12месяцевтерапииГИБПсредняяскоростьростаувеличиласьдо 6,30±0,69см/год, SDS скорости ростадо 2,97±1,04.Через 24месяца лечения скорость роста составила 5,27±0,65см/годи была достоверновыше скорости в первые6 месяцев терапии(р<0,05), SDS скорости роста2,36±0,92(таблица 5а, рисунок 3).Таким образом, в первой (I) группе выявлено достоверное увеличениескорости роста по сравнению с исходными показателями к 12 месяцам(р=0,004) и к 24 месяцам лечения ГИБП (р=0,011).
Так же скорость роста к 12месяцам терапии была достоверно выше скорости роста в первые 6 месяцевтерапии (р=0,015, по SDS скорости роста р=0,021). Наибольшая скорость ростабыла достигнута к 12 месяцам лечения ГИБП. При этом показатели скоростироста через 12 и через 24 месяца терапии были сопоставимы (р=0,145, по SDSскорости роста р=0,454). Скорость роста и SDS скорости роста через 24 месяцалечения были достоверно выше таковых к 6 месяцам лечения в данной группе(р=0,036 и р=0,004 соответственно).В первой группе у 13 пациентов (52%) с сЮИА на момент подключения ГИБПбыла выявлена соматогенная задержка роста (SDS роста -3,85±0,54, от -7,17; 2,14).Все эти пациенты имели длительность заболевания 8,0±2,8 лет иполучалимассивнуюпротиворевматическуютерапию,втомчиследлительную ГК терапию в высоких дозах и поддерживающих дозах в течениебольшого периода времени без достаточного клинико-лабораторного эффекта.Из 13 пациентов 6 девочек и 2 мальчика получали терапию инфликсимабом,3-е девочек – абатацептом, 1 девочка – адалимумабом и 1 мальчикинициирован этанерцептом.
У всех 13 детей на фоне терапии ГИБП отмеченоснижение активности основного заболевания и ускорение темпов роста.63а)б)84СКОРОСТЬ, СМ/ГОД7365241302исходно-11через 6месчерез 12месчерез 24мес-20исходночерез 6месчерез 12 через 24месмес-3коэффициент стандартного отклонения скоростироста, SDSв)151050123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25-5-10пациенты, N=25исходночерез 6месчерез 12 месчерез 24месРисунок 3. а) Средняя скорость роста; б) средняяSDSскорости роста; в) SDS скоростироста у каждого пациента с системным ЮИАна фоне терапии ГИБП(ингибиторамиФНО-α и блокатором костимуляции лимфоцитов)в динамике, N=25Исходная скорость роста до терапии ГИБП составила 2,75±0,46см/год,SDS скорости роста -2,36±0,83.Средняя скорость роста в первые 6месяцев терапии ГИБП возросла до 4,00±0,56см/год (SDS скорости роста0,55±0,69).
К 12 месяцам терапии скорость роста составляла6,32±0,85см/год(SDS скорости роста1,27±0,98). Через 24 месяца терапии ГИБП средняя64скорость роста составила 5,27±0,64см/год, SDS скорости роста 5,02 ±1,08(табл.5б, рис. 3в).SDSроста у 13 детей с задержкой роста к 24 месяцам терапии достоверноулучшилось и составила -2,86±0,36 (от -5,87 до -2,08, р=0,020)(таблица 5б,рисунок 4).Таблица 5бДинамика роста, скорости роста у детей с задержкой роста в группе I (на фонестандартной противоревматической терапии и ГИБП – ингибиторами ФНО-α иблокатором костимуляции лимфоцитов, n=13)исходно6 месяцев12 месяцев24 месяцаР исходно /24 месяца-2,86±0,36p=0,020SDS-3,85 ±0,54,-3,85±0,58-3,65±0,54(-7,17; -2,14) (-7,03; -1,63)(-6,87; -1,53) (-5,87; -0,85).Ростар=0,006Средняя2,75±0,464,00±0,566,16±0,896,32±0,84(0,47; 4,96)(1,6; 7,78)(0,5; 7,49)(0,35; 12,49)скоростьроста,см/годр=0,0002SDS-2,36±0,830,55±0,691,27±0,985,02±1,08(-6,37 до 4,79) (-5,30; 4,79)(-0,27; 11,08) (-1,28; 11,86)скоростиростаВ ходе анализа показателей скорости роста и SDS скорости роста у детейс задержкой роста получены следующие статистические данные.
У детей сзадержкой роста (N=13) исходная скорость роста достоверно ниже среднихскоростей роста на всех этапах исследования: в первые 6 месяцев по SDSскорости роста - р=0,005 (по скорости роста р=0,057), к 12 месяцам леченияр=0,001 (по SDS скорости роста р=0,021).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
