Диссертация (1139708), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Впервые был изучен рельеф поверхности разрывов, в которомвыделяли гребни отрыва и сдвига [144], зоны растяжения и складки сжатия [23,39, 73]. В зависимости от локализации (рис. 2) относительно места приложениясилы, разрывы печени мы разделили на три группы (патент на изобретение №2487658 от 20.07.2013):• местные основные (прямые [97, 101], первичные), образующиеся вместе приложения травмирующей силы (на прилежащих: крае,диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени);• местныедополнительные(вторичные),возникающиеодновременно с первичными в месте приложения травмирующейсилы от действия осколков ребер;• отдаленные (непрямые [97, 101]), возникающие одновременно сместными:•в направлении травмирующей силы: в толще паренхимы –центральные[43,противоположнойучастках53,части54,92,97,101,диафрагмальнойвисцеральнойповерхностии127]инаприлежащихпечени–противоударные [97, 101];•на отдаленных от направления травмирующей силы: участкахдиафрагмальной и висцеральной поверхностей печени –периферические [127 (С.17)];4) экспериментальные: изучения закономерностей формированияповреждений печени при травме тупыми предметами спланированы ипроведены специальные опыты: воспроизводились условия повреждений39печени на небиологических моделях – однородных сплошных средах(пластилиновых и желеобразных блоках).Рисунок 2 − Классификация разрывов печени в зависимости от местаприложения силы: местные основные (а), местные дополнительные (b),центральные (с), противоударные (d) и периферические (e)Статистическийанализфактическихданныхпроводилсяспомощьюпрограммы IBЫ SPSS Statistics 22.0.
Доверительные границы к частотамрассчитывались на основании биноминального распределения. Достоверностьразличия частот определялась при помощи «хи-квадрат» (для таблиц 2х2 – вточном решении Фишера). Для описания характеристик числовых показателейрассчитывались средние значения и среднеквадратичные отклонения [32].Различия считали статистически достоверными (статистически значимыми) прир <0,05.40ГЛАВА 3.
Эпидемиология отобранных для исследования случаевтупой травмы с разрывом печениВ работе исследованы 163 случая разрывов печени в результате тупоймонотравмы тела. Пострадавшими в этих наблюдениях были мужчины (130 –85%) и женщины (23 – 15%) в возрасте от 21 до 60 лет (рис. 3, 4). Обращает насебя внимание факт значительного преобладания случаев повреждений умужчин (рис.
3).мужчиныженщиныРисунок 3 − Половой состав потерпевших4119-20г21-30г31-40г41-50г51-60г>60Рисунок 4 − Возрастной состав потерпевшихСредний возраст потерпевших составил 35,1 года. Наиболее частоповреждения наблюдались у лиц в возрасте 21-30 лет (50 -31%), реже – ввозрасте 31-40 лет (42 – 26%) и у лиц 41-50 лет (28 – 17 %) (рис. 4).транспортныйбытовойпроизводственныйРисунок 5 − Причины возникновения разрывов печени42Причины возникновения разрывов печени распределялись следующимобразом: преобладал транспортный травматизм (93 - 57%); бытовой составил 55- 34%, производственный -15 - 9%. (рис.
5).Распределение частоты исследованных случаев тупой травмы с разрывомпечени по годам показывает относительно равномерное накопление материала.Увеличениеслучаевразрывовпечениуводителяавтомобиляпривнутрисалонной травме (рис. 6, ДТП-1) в 2006-2010 гг. связано со сборомданного материала на нашей кафедре для проведения научных работ поизучению морфологии современной автомобильной травмы (рис. 6).181614РукаНогаДТП1ДТП2ЖДПадениеСдавление121086420200120022003200420052006200720082009201020112012Рисунок 6 − Распределение частоты исследованных случаев тупой травмыс разрывом печени по годам (ЖД – железнодорожная травма, ДТП-1 –столкновение пешехода с авто- и мототранспортными средствами, ДТП-2 –автотравма у водителя)Представленныйматериалпоказывает,чтобольшуючастьанализируемых случаев разрывов печени при тупой травме составили43повреждения у мужчин. Главной причиной тупой травмы с разрывом печенибыл транспортный травматизм.
Наибольшую по количеству группу средиотобранных для исследования случаев составили повреждения у водителяавтомобиля при внутрисалонной травме.44ГЛАВА 4. Морфология разрывов печени при травме тупымипредметамиОднимизспособов,позволяющимдиагностироватьвнешниеобстоятельства причинения закрытой тупой травмы с разрывом печениявляется установление способности травмирующей силы причинить такоеповреждение. Известно, что в зависимости от тяжести травмы морфологическаякартина повреждения паренхиматозного органа изменяется от ушиба, когда воргане образуется кровоизлияние, а капсула цела; до разрыва органа – болееглубокого повреждения ткани и капсулы; либо отрыва – полного отделениявнутреннего органа вследствие разрыва фиксирующих связок; или размозжения– превращения органа в кашицеобразную массу [96]. Экспериментальнымиисследованиями на биоманекенах Калмыков К.Н.
с соавт. (2002) [53]установили, что морфология повреждений печени, возникающих при ударетупым предметом с ограниченной поверхностью в правое подреберьеизменяется от подкапсульных кровоизлияний при энергии удара в пределах от88,36Дждо192,88Дж,допериферических,преимущественнонадиафрагмальной поверхности печени, и центральных разрывов различнойстепени выраженности при энергии удара от 217,58 Дж до 302,37 Дж, доразмозжения ткани печени при энергии удара 313,18 Дж и 326,49 Дж. Такжеавторамиотмеченазависимостьлокализацииповрежденийпечениотособенностей травматического воздействия.В судебной медицине сила удара оценивается как небольшая - до 16 кгс(160 Н), значительная - до 196 кгс (1960 Н), большая - до 490 кгс (4900 Н);очень большая - более 490 кгс (4900 Н) [60].Дляполучениясоответствиесобственныхвышеуказанныеданных,физическиепозволяющихпараметрыпривестивтравмирующеговоздействия с морфологией повреждений, были изучены архивные экспертныематериалы, которые содержали информацию о разрывах печени, причиненныхударным действием с различной силой ограниченной и неограниченнойтравмирующей поверхностью, а также при фронтальной компрессии тела.454.1.
Морфология экспериментальных разрывов печени при ударетупым предметом, нанесенным со значительной силой (160-1960 Н / 16-196кгс)При моделировании повреждений печени в первой группе (наблюдения№1-8) удары наносились сверху с помощью кувалды весом 6,7 кг, сзакрепленной на ней индентором (представляет собой деревянный шар,изготовленный из бука, диаметром 8 см). Работа проводилась при участииавтора в рамках комиссионной экспертизы по уголовному делу – потерпевшийЗ.
Биоманекен располагался горизонтально на задней поверхности тела, натвердой опоре (пол). Удары наносились в область реберной дуги посреднеключичнойлинии.Силаудараопределяласьинструментальным[Дубровина И.А. Устройство для моделирования повреждений тела человека/Дубровин И.А., Дубровина И.А.// Изобретения. Полезные модели. 2004.
- №1. – С. 951-952.] и расчетным путем:•F=m∙a(1),где m – масса, a – ускорение,•кинетическая энергия рассчитывалась по формуле:E=mv 22(2).В результате ударов с силой 1500 Н, энергией удара – 120,6 Дж(наблюдения №1-2) никаких разрывов печени не формировалось (рис. 7). Надиафрагмальной поверхности печени в V и VIII ее сегментах непосредственнопод неповрежденной капсулой формировалось полосовидное вдавление,заметное на рисунке по тонкому полосовидному участку желтоватого цветадлинником, расположенным косо справа налево и снизу-вверх, размерами6,5х0,5 см. На поверхности печени вокруг этого участка определялосьповышенное полнокровие ткани печени шириной до 1 см.
Тщательный осмотрреберной дуги в месте приложения силы обнаружил едва заметное смятиенаружного слоя хрящевой ткани, которое явилось результатом прогибанияреберной дуги внутрь, вызвавшее указанное вдавление на поверхности печени.46Рисунок 7 − Локальное вдавление (а) и «отпечатки ребер» (б) надиафрагмальной поверхности печени. Сила удара 1500 Н или энергия удара120,6 Дж (наблюдение 1)47Рисунок 8 − Разрывы на висцеральной поверхности печени. Два удара,сила каждого удара 1500 Н, энергия удара – 120,6 Дж; а – местный основнойразрыв, б – периферический разрыв (наблюдение 3)48Кроме этого, на диафрагмальной поверхности печени в V-VIII еесегментах были выявлены широкие полосовидные вдавления желтоватогоцвета, расположенные параллельно рёбрам (в виде "отпечатков" рёбер),чередующиеся с полосовидными участками полнокровия ткани, которыесоответствовали межреберным промежуткам.При двойных ударах с силой 1500 Н и энергией каждого удара – 120,6 Дж(наблюдения №3-4) формировались разрывы на висцеральной поверхностипечени в IV, III и II ее сегментах.
Разрыв в IV сегменте располагался впродольном направлении (в сагиттальной плоскости), имел линейную форму,крупнозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки вдне, длину 4,5 см, глубину 1 см. Поверхность разрыва была представленачередующимисяглубокимитрещинамиивысокимивыступами,расположенными под прямым углом к поверхности печени (рис. 8а). С учетомлокализации разрыва в передней части печени на участке, прилежащем к меступриложения силы, он был квалифицирован как местный основной разрыв.Разрывы во II и III сегментах (рис. 8б) имели линейную форму, глубинудо 0,3 см, длину 3-5 см, мелкозубчатые края, закругленные концы, крупныетканевые перемычки в дне, располагались косо спереди назад, справа налево.На поверхности разрывов имелись чередующиеся возвышения и неглубокиетрещины,расположенныеперпендикулярнокповерхностипечени.Локализация данных разрывов в стороне от места приложения травмирующейсилы позволила отнести их к периферическим разрывам.Какие-либо другие разрывы, в том числе в толще печени, отсутствовали.Во второй группе (наблюдения №9-14) удары наносились с помощьюмаятникового копра (вес маятника 45 кг, длина маятника 2 м, углы отведениямаятника 40° и 45°).
В качестве ударника использовался тот же индентор.Удары наносились в область реберной дуги по среднеключичной линии.Биоманекен укладывался горизонтально на левый бок на горизонтальноеоснованиекопра.Послеударабиоманекенсмещалсявнаправлении49приложенной силы без каких-либо ограничений. Сила и энергия ударарегулировалась углом отведения маятника, определялась математическимпутем по формулам 1 и 2 (см. стр. 54). Скорость удара рассчитывалась поформуле:•v= 2gR(1 - cosA) ,(3)где g – скорость свободного падения (9,8 м/с2), R – длина маятника, A – уголотведения маятника.Энергию удара рассчитывали в системе СИ в Джоулях (Дж), силу удараопределяли в системе СИ в Ньютонах (Н).
Для перевода в систему МГКССследует учитывать, что 1 килограмм-сила (кгс) = 9,8 Ньютонах (Н). Килограммсила удобна тем, что она численно равна массе, поэтому человеку, необладающему специальными познаниями в области физики, легко представить,например, что такое сила 10 кгс (работа проводилась при участии автора врамках комиссионной экспертизы по уголовному делу – потерпевший З.).В результате ударов с силой 1950 Н и энергией удара – 202,5 Дж(наблюдения №9-10) разрывов печени выявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
