Диссертация (1139708), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Другие виды повреждений(размозжения,подкапсульныегематомыиотрывыбылиотмеченысоответственно в 18%, 3,9% и 0,8% изученных случаев [90].Разрывы ткани обычно проходят между наиболее плотными участкамипечени, по ходу межсегментарных (портальных) щелей.22Разрывы характеризуются линейной или дугообразной формой, острымиконцами, мелкозубчатыми краями и тканевыми перемычками, состоящими изартерий, вен и желчных протоков. Для травмы тупыми предметами характернообразование центральных разрывов, которые встречаются в 10% случаевпечени [43]. Они чаще локализуются в правой половине печени или на границедолей.Центральныегематомымогутсообщатьсясподкапсульнымищелевидными дефектами ткани [127].Разрывы ткани обычно проходят между наиболее плотными участкамипечени, по ходу межсегментарных (портальных) щелей.Разрывы характеризуются линейной или дугообразной формой, острымиконцами, мелкозубчатыми краями и тканевыми перемычками, состоящими изартерий, вен и желчных протоков.
Для травмы тупыми предметами характернообразование центральных разрывов, которые встречаются в 10% случаевпечени [43]. Они чаще локализуются в правой половине печени или на границедолей.Центральныегематомымогутсообщатьсясподкапсульнымищелевидными дефектами ткани [127].Размозжение печени встречаются при тяжелых травмах. Размозжениеобычновыявляетсявобеихдолях,размозженнаятканьимеетвидкрупнозернистой массы.
При размозжении повреждаются другие внутренниеорганы [97, 101].Отрывы и перемещения печени встречаются при переезде поездом илисдавлении буферами вагонов, при сдавлении тяжелыми предметами [97, 101].Подкапсульные гематомы характеризуются сохранением целости капсулы.Вповерхностныхдефектахпаренхимыформируютсяподкапсульныегематомы, а при разрывах ткани печени в толще органа образуютсяцентральные гематомы [97, 101].Подкапсульные разрывы паренхимы характеризуются линейной формой ирасполагаются в поверхностных участках органа. Отсутствуют повреждениявнутрипечёночных желчных протоков крупного калибра.
В отдельных случаяхпри наличии подкапсульных гематом повреждение паренхимы печени трудно23заметить [112]. Крупные подкапсульные гематомы могут занимать площадьнескольких сегментов и распространяться с висцеральной поверхности печенина диафрагмальную или наоборот. Увеличение поверхностных гематомпроисходит за счет отслойки капсулы по периферии; затем из-за нарушениятрофики истонченный или некротизированный участок капсулы можетразорваться с опорожнением содержимого гематомы в брюшную полость.
ПриэтомможетВероятностьвозобновитьсяиопасностькровотечениевторойфазыизповрежденныхразрывабольшесосудов.у крупныхподкапсульных гематом. Реальная угроза двухмоментного разрыва печенивозникает при отслойке капсулы протяженностью 8—10 см и более. Гематомыменьших размеров со временем прорастают соединительной тканью собразованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.1.3.
Морфология повреждений печени при различных видах внешнеговоздействия тупыми предметамиТравма внутренних органов тупыми предметами возникает в результатеудара и сдавления [90]. Травма печени от удара встречается в 41,2% случаев, ав 29,4% и 28,8% - вызвана сдавлением тела и противоударом. Сходныерезультаты показывают и другие исследователи [9, 70, 144]. Морфологияповреждений может зависеть от вида внешнего воздействия.Морфология повреждений печени при ударе тупыми предметамиПри ударе могут сформироваться 2 участка повреждений печени [62, 63]:в зоне соударенияформируется локальная деформация и локальныеповреждения, а на противоположной стороне - отдаленные повреждения.
Натопографию повреждений и их морфологию влияет расположение зоныконтакта, направление и величина травмирующей силы [62, 63, 131], видвнешнего воздействия (удар, компрессия). От удара формируется глубокийразрыв с участком размозжения ткани на висцеральной поверхности и глубокийразрыв на противоположной (диафрагмальной) поверхности, что связано спродавливанием передней брюшной стенки, вызывающим сжатие ткани нависцеральной поверхности и растяжение - на противоположном полюсе.24Прогибание и перелом рёбер с внедрением сломанных концов в паренхиму,увеличивает зону повреждения [54, 67]. Таким образом, показателем местасоударения является участок размозжения, а показателем направления векторасилы является расположение разрывов, идущих от размозженного участка.Если орган придавливается к позвоночному столбу своей висцеральнойповерхностью и происходит перегиб печени вокруг сагиттальной оси, тоотмечается раздвигание ткани с разделением печени на две половины.
В такихслучаях зона сжатия также наблюдается на висцеральной поверхности, арастяжения — на противоположной стороне [127].Удар спереди смещает печень, растягивает и повреждает ее связки.Повреждаются круглая, серповидная, печёночно-двенадцатиперстная связки (сразрывами паренхимы в участках их прикрепления [99]), венечная [98, 99],правая треугольная, венозная, печёночно-желудочная [99], печёночно-почечная[98, 99], желудочно-двенадцатиперстная [67] связки, нижняя полая вена [98,99]. Смещение печени вверх проявляется кровоизлияниями в области ворот, впечёночно-желудочной и серповидной связках, а одновременное смещениекишечника вниз - кровоизлияниями в печёночно-желудочной и печёночнодвенадцатиперстной связках [23].Удар спереди со значительной силой [60] вызывает бόльшую продольнуюдеформацию печени.
На висцеральной ее поверхности образуется крупноеподкапсульное кровоизлияние, разрыв квадратной доли и желчного пузыря,центральные разрывы в правой доле [127].Удар спереди с большой силой [60] формирует крупные разрывы,ориентированные по вектору удара. Края разрывов размозжены. При отрывахфрагментов органа очаги размозжения формируются в местах отрывов. Напротивоположной стороне образуются кровоизлияния от удара органа орёберную дугу или позвоночник [127]. Из-за резкого смещения органаповреждаютсясвязки.Отличительнымпризнакомударапредметомсограниченной поверхностью является образование ограниченных одиночныхподкапсульных кровоизлияний и разрывов печени на нижнем крае правой доли25и на прилежащих участках диафрагмальной и висцеральной поверхностей.Некрупный участок размозжения ткани в начале разрыва возможен лишь пристремительных ударах [103].
Не характерны отслоение капсулы в краяхразрыва, противоударные повреждения, не образуются центральные разрывы.Отсутствуют признаки, наблюдаемые при сотрясении органа [127].Удар спереди со значительной силой 60] предметом с неограниченнойповерхностью формирует несколько разрывов, направление которых совпадаетс направлением удара, а глубина убывает к концу повреждения.
Отличительнойособенностью этих разрывов является выраженное размозжение краёв на всемих протяжении. Под отслоенной капсулой по краям разрыва образуютсязаполненные кровью карманы. Повреждения печени формируются также напротивоположнойстороне,возможногрубоеразрушениетканисфрагментацией и размозжением [127].Удар спереди с большой силой [60] предметом с неограниченнойповерхностьюформируетмножественныепротяжённые,разветвленныеразрывы, с продольной направленностью [127]. В результате удара массивногопредмета или удара о таковой возникают множественные глубокие разрывыправой доли печени.
Возможно локальное размозжение ткани.Удар сзади формирует такие же повреждения печени, что и удар спереди,но с другой направленностью. На диафрагмальной поверхности правогозаднегокраяправойдолиформируютсяподкапсульныегематомы,повреждаются связки печени (нижней полой вены, правая и левая треугольная,печёночно-желудочная, печёночно-почечная, венозная, обе половины венечнойсвязки [39, 99]). Под капсулой диафрагмальной поверхности обнаруживаютсяединичные(1-2)ограниченныеразрывыиразмозженияткани.Приформировании разрывов в правой доле большой протяжённостью онипереходят с диафрагмальной поверхности через задний край на висцеральнуюповерхность, проникая в толщу органа на большую глубину [127].Удар сзади массивным предметом с неограниченной поверхностью сбольшой силой [60] вызывает грубую травму печени: размозжение и дефекты26ткани печени в месте удара.
Разрывы проходят в сагиттальном направлениичерез весь орган, разделяя печень по ходу серповидной связки на две части[127].Удар с большой силой [60] предметом с неограниченной поверхностью взаднюю поверхность таза и поясничную область, в заднебоковую поверхностьтуловищасправаприводиткобразованиюсливающихсяочаговыхподкапсульных кровоизлияний на висцеральной поверхности правой долипечени, коротких и поверхностных разрывов паренхимы, кровоизлияний впечёночно-двенадцатиперстную связку [127].Удар справа образует разрывы на обеих поверхностях правой долипечени, расположенные справа налево. От действия ограниченной поверхностиобразуются кровоизлияния под капсулой и разрыв, а также участкиразмозжения, которые придают разрывам звёздчатую форму [91, 127].Удар справа с большой силой [60] увеличивает выраженность разрывов:при энергии удара 88,36 – 192,88 Дж отмечены подкапсульные кровоизлияния;217,58 – 302,37 Дж - периферические и центральные разрывы преимущественнона диафрагмальной поверхности печени; 313,18 – 326,49 Дж - размозжения вместе приложения силы [62].Каких-либо устойчивых закономерностей образования поврежденийсвязок печени при ударах справа не обнаружено [39].Удар слева чаще повреждает левую треугольную, серповидную связки исвязки нижней полой вены [99, 103].В доступной нам литературе мы не обнаружили информации оморфологических свойствах повреждений печени, желчного пузыря ивнепеченочных повреждений при других вариантах внешних воздействийтупыми предметами.Таким образом, удар тупым предметом вызывает локальную деформациюи очаг повреждений в месте приложения силы.
Увеличение силы удараизменяетморфологиюповрежденийотлокальныхподкапсульныхкровоизлияний до разрывов и локальных размозжений ткани печени [62]. Удар27спереди с большой силой формирует два очага повреждений: в месте удара и напротивоположном полюсе. Удар с большой силой предметом с неограниченнойповерхностью образуются множественные протяженные разрывы. Удар сбольшой силой [60] сопровождается грубой травмой печени, иногда сразделением её на две половины. Повреждения печени от удара сзади,аналогичны повреждениям от удара спереди, но имеют противоположнуюнаправленность.Приведенное схематическое описание морфологии повреждений печенипозволяет диагностировать ударный характер травмы и величину силы удара.Но данная схема не позволяет определить место приложения травмирующейсилы и ее направление удара при наличии нескольких очагов повреждений.Кроме того, отсутствие одинаковыхединиц, обозначающихвеличинутравмирующей силы, затрудняет практическое применение представленныхданных.Морфология повреждений печени при сдавленииСдавлениетелаприводиткгрубомутравмированиюорганасформированием одного или нескольких очагов подкапсульных кровоизлиянийв передних и задних отделах печени - в месте действия травмирующей силы ина противоположном полюсе.
Кроме того, образуются обширные центральныеразрывы, иногда с полным разделением печени на две части, протяженныеизвилистые периферические разрывы с неровными и размозженными краями,отслоениякапсулы,окруженныеполостями,содержащимикровь,кровоизлияния в связках печени [127].Фронтальная компрессия тела приводит к смещению и уплощениюпечени, то есть вызывает ее общую деформацию [125]: в направлениикомпрессиипеченьсжимается,продольныйразмер(«диаметр»[125])уменьшается, а поперечные размеры печени увеличиваются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
