Диссертация (1139708), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Деформациявызываетсмещение(сдвиг)внутреннихслоёвтканипеченивпротивоположных направлениях и формирование многочисленных разрывов вместах её наибольшего растяжения, которые наблюдаются как в центральных,28так и в периферических участках печени. Сдавление печени вызывает еекручение по «экватору» с образованием отдаленных повреждений – полныхразрывов, чаще вдоль серповидной связки [125].Меньшая сила сдавления тела вызывает менее выраженные повреждения,обычно в виде подкапсульных кровоизлияний [127].Фронтальная компрессия тела с большой силой [60] (например, припереезде колесом автомобиля) вызывает придавливание печени к позвоночникуи перегибанию через него с образованием обширного разрыва, расположенногов сагиттальной плоскости, вплоть до почти полного разделения органа [127].Также при переезде колесом автомобиля происходит перемещение очагасдавления в направлении переезда, что вызывает образование параллельныхщелевидных разрывов, дугообразной формы, выпуклостью направленной всторону переезда [127].Фронтальнаякомпрессиясбольшойсилоймеждумассивнымипредметами приводит к сдавлению печени между рёбрами и позвоночником иразрушению правой доли печени, разрывам левой доли.
Направленностьразрывов совпадает с направлением сдавления. Образуются кровоизлияния подкапсулой и в глубине печени. Разрываются крупные внутрипечёночныежелчные протоки и кровеносные сосуды, стенка нижней полой вены. Пригистологическом исследовании ткани печени выявляются мелкие очагиподкапсульных «непрямых» кровоизлияний. Визуально такие очаги неопределяются,таккаквозникаютврезультатераспространениягидродинамической волны по сосудам (отдалённые повреждения). Смещениепечени,вызванноекровоизлиянийвсдавленияпаренхиме,телавызываетподкапсульныхформированиекровоизлиянийочаговвместахвызываетгрубоеприкрепления связок [127], разрывы связок [39, 99].Такимобразом,фронтальнаякомпрессиятелатравмирование печени с образованием нескольких очагов повреждений.Используяобщиепризнакиповрежденийпечени,ихчисло,анатомическую локализацию, направление, размеры, форму можно в отдельных29случаях дифференцировать ударную и компрессионную травмы.
В тоже времярешению данного вопроса способствуют сопутствующие повреждения груднойклетки и живота [127].Морфология повреждений печени при ударе со сдавлениемУдар со сдавлением тела массивными тупыми предметами приводит кобразованию нескольких очагов повреждений, чаще в правой доле печени.Повреждениям печени сопутствуют крупные кровоизлияния в забрюшинной иоколопочечной клетчатке, в мягких тканях грудной клетки и в диафрагме,разрывы внутренних органов, переломы ребер, тазовых костей [127].Морфология повреждений печени при сотрясении органаВ судебно-медицинской литературе приводятся противоречивые данныео повреждениях печени, характерных для сотрясения тела [2, 91, 127, 141].Составить представление о повреждениях органа при данном виде внешнеговоздействия позволяет сравнительный морфологический анализ поврежденийпри разных видах внешнего воздействия, при которых присутствует сотрясениеоргана. Наиболее информативный в этом плане является травма от падения свысоты.Для падения с высоты характерно образование крупных подкапсульныхкровоизлияний и множественных разрывов в обеих долях печени.
Разрывырасполагаются преимущественно на диафрагмальной поверхности органа,имеютнебольшуюглубину(потипутрещин),имеютразличнуюнаправленность (чаще в сагиттальном направлении). Образование разрывоввызвано общей деформации органа [164].Для падения с большой высоты типично образование крупныхдесерозированных очагов на различных участках печени, повреждения тканипечени в области ложа желчного пузыря, деструкция центральных отделовпечени, повреждения желчного пузыря от печени.Для падения на голову, когда сотрясение тела является основнойпричиной травмы повреждений печени, образование подкапсульных гематом в30не характерно, не повреждаются связки печени, ввиду фиксации печенидиафрагмой.При грубом травмировании печени образуются разрывы на обеихповерхностях.
В условиях отсутствия прямой травмы органа, печеньдополнительно (помимо перерастяжения связок) повреждается от удара одиафрагму, рёбра и позвоночник.При падении на ноги или ягодицы, в случаях падения с большой высотына голову или на ноги, без непосредственного воздействия на область печени,наблюдаются повреждения связок органа.При падении с высоты и ударе областью печени о твёрдую поверхностьобразуютсяповрежденияокружающихтканейиорганов(массивныекровоизлияния в забрюшинной и околопочечной клетчатке, в правом куполедиафрагмы, по ходу позвоночника, разрывы почек, легких, селезёнки,поджелудочной железы, переломы рёбер) [127].Для травмы внутри автомобиля, характерно общее ударное сотрясениятела, при этом обнаруживаются множественные разрывы печени [121].Следовательно, типичными для общего ударного сотрясения телаявляются повреждения печени, вызванные ее резким смещением печени –противоударные повреждения, повреждения в области фиксирующего органаппарата: кровоизлияния в области ворот печени, кровоизлияния и разрывыткани в местах прикрепления связок.
Кроме того, образуются поверхностные(по типу трещин) и центральные разрывы.Таким образом, ударная, компрессионная травма, а также травма отобщего ударного сотрясения тела характеризуется формированием местных иотдаленных повреждений печени, среди которых наибольший полиморфизмнаблюдается у разрывов ткани. Их распределение, анатомическая локализация,количество, форма, размеры, направление, свойства краёв и дна зависит от видавнешнего воздействия (удар, сдавление и др.) и его интенсивности,направления и места приложения травмирующей силы, площади контактнойповерхности.
Указанные свойства разрывов могут быть использованы для31диагностики механизмов и обстоятельств их причинения после установлениясоответствующих морфологических эквивалентов.1.4. Характеристика механизмов образования повреждений печенипри травме тупыми предметамиК основным механизмам образования повреждений печени при действиитупых твердых предметов относят удар, противоудар, сдавление, смещение исотрясение органа [68, 76].
Согласно другим данным механизмами травмыпечени являются деформация, сжатие, сдвиг и разрыв [66]. Под механизмомтравмынередкоподразумеваютобстоятельстваеепричинения:удар,компрессия, общее ударное сотрясение тела и др., что указывает нанеобходимостьдетальногоизученияфизическойсущностихарактерапроцессов, лежащих в основе формирования повреждений печени.Изучениемеханизмаобразованияподкапсульныхкровоизлиянийпоказывает, что их возникновение связано с растяжением связочного аппарата,к которому может привести любое внешнее воздействие [127, 141].Разрыв ткани печени при ударе тупым предметом с ограниченнойповерхностью происходит из-за резкой локальной деформации, котораяпроявляется продавливанием брюшной стенки, сжатием прилежащего участкапечени и умеренным растяжением по краям зоны сжатия.
В результатеформируется [97] кровоизлияния под капсулу и «прямой» подкапсульныйразрыв, иногда с очагом размозжения паренхимы. Удар, нанесенный созначительной силой, дополнительно вызывает незначительное смещениепечени в направлении удара и умеренное растяжение связок с образованиемумеренно выраженных одиночных подкапсульных кровоизлияний в местахприкрепления связок, кровоизлияний в самих связках. Удар с большой силойвызывает резкое смещение печени с растяжением связок, вызывающим ихразрыв [62].Повреждение печени при ударе тупым предметом с неограниченнойповерхностью кроме местной деформации и смещения печени, вызывает ее32«противоудар» об окружающие плотные структуры и общую деформацию[127]. При этом местная деформация характеризуется большей площадьюучастка сжатия ткани [54], а общая деформация – растяжением ткани не толькона противоположном полюсе, но и на других участках органа, удаленных отместа приложения силы вследствие изменения кривизны поверхности [125,127].
В результате образуются прямые повреждения в виде местныхкровоизлияний под капсулу и местных разрывов, иногда с размозжением ткани,а также непрямые повреждения в виде разрыва ткани на противоположнойстороне органа и множественных поверхностных разрывов на периферическихучастках.
Смещение печени сопровождается растяжением и травмой связок,придавливанием печени (противоударом) к позвоночнику и перегибаниемпечени через позвоночник (или через рёберную дугу или сократившуюсядиафрагму в зависимости от направления удара). В результате возникновениязоны сжатия в месте противоудара образуются «противоударные» очаговыекровоизлияния под капсулу и «противоударные» разрывов [39, 127].При ударном механизме травмы обычно не происходит смещения(сдвига) внутренних слоёв ткани, поэтому не образуются центральные разрывы[39, 127].Сдавление тела вызывает общую деформацию и смещение печени. Общаядеформациявозникаетиз-засдавленияпеченимеждурёбрамиипозвоночником.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
