Диссертация (1139708), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Работаизложена на 234 страницах машинописного текста, содержит 119 рисунков и27 таблиц.Связь работы с научными программами, планамиТема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) (протокол № 4 от 25 июня 2018 г).Диссертационная работа выполнена в соответствии с основныминаправлениями научной деятельности ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), является фрагментомплановой темы кафедры «судебной медицины» (государственная регистрация№01201168237).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют паспорту научнойспециальности 14.03.05. – «Судебная медицина» (медицинские науки):«исследованию повреждений, механизмов их возникновения и изменчивости,15методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки, а такжеидентификация орудия травмы по морфологическим признакам повреждения».16ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИИзучение морфологии повреждений внутренних органов при травметупыми предметами является актуальной проблемой судебной медицины [43,68, 139, 147-150, 174-178, 182, 188, 198, 203, 206, 218, 219]. Разнообразиеуказанных повреждений, неодинаковые подходы к описанию их морфологии,из-за использования клинических классификаций [1, 35, 36, 44, 45, 68, 69, 72,74, 75, 78, 79, 102, 108, 129, 134-138, 140, 142, 153, 156, 161-163, 175, 179, 181,190, 201, 202], а также дефицит знаний о закономерностях образованияповреждений при различных видах внешнего воздействия [8, 10-12, 14, 26, 28,47, 61, 80-85, 124, 128, 132, 165, 186, 187, 191, 194, 207, 214] объясняютпричиныотсутствиянаучнообоснованныхдиагностическихкритериевсудебно-медицинской диагностики обстоятельств травмы тупыми предметамипо характеру повреждений внутренних органов.Представляется перспективным изучение закономерностей формированияповреждений при травме тупыми предметами в однородных тканях или органах[3, 19, 27, 37, 38, 52, 65, 76, 110, 113, 133, 143, 196, 205, 210, 215, 221].
К такиморганамможноотнестипечень.Данныйорганчастоподвергаетсятравмированию, так как имеет большие размеры и располагается близко кповерхности тела [4, 5, 25, 29-31, 31, 48-51, 59, 71, 77, 87-89, 99, 94, 100-109,111, 114-123, 145, 146, 151, 154-160, 166, 167, 170-173, 183-185, 189, 191, 193,199, 208, 200, 212, 217, 220, 222]. Поэтому изучение повреждений печени притравме тупыми предметами также является актуальной задачей.1.1. Классификация повреждений печени при травме тупымипредметамиОхарактеризовать морфологию повреждений печени можно используяклассификацию ее травм [159].
Наиболее известные в России классификации17были разработаны Г.Ф. Николаевым (1955) [92], Н.С. Шапкиным и Ж.Л.Гриненко (1977) [157]. При этом, наиболее систематизированной из нихявляется классификация Г.Ф. Николаева (1955) [127], которая позволяетучитывать:1. Повреждения печени, характеризующиеся нарушением целостикапсулы в виде:• подкапсульных гематом;• глубоких и центральных гематом [92].2. Повреждения печени, сопровождающиеся повреждениями капсулы ввиде одиночных и множественных трещин:• с изолированными и сочетающимися с трещинами разрывами;• с размозжением или расчленением печени на отдельные фрагменты;• с разрывами и трещинами печени, с повреждением желчного пузыря икрупных желчных протоков;• с изолированными повреждениями желчного пузыря и внепечёночныхжелчных протоков [92].Ограниченное значение данной классификации для судебно-медицинскойоценки травмы печени (можно оценить только объем травмы органа) побудилЮ.И.
Соседко и соавт. [127] разработать собственную классификацию, котораяучитывала наличие:1. Характера повреждения (морфологию):1.1.Кровоизлияний (единичных, множественных);1.1.1. Мелкоочаговых;1.1.2. Крупноочаговых, сливных;1.1.3. Гематом;1.2.Трещин (единичных, множественных);1.3.Разрывов (единичных, множественных);1.4.Подкапсульных повреждений;1.4.1.
Кровоизлияний;1.4.2. Разрывов паренхимы;181.5.Полного отрыва органа (или его части);1.6.Разрушения органа;1.6.1. Фрагментации;1.6.2. Размозжения.2. Ориентации повреждения (направление):2.1.Продольного;2.2.Поперечного;2.3.Косопродольного;2.4.Радиального.3. Формы повреждения:3.1.Линейной;3.2.Дугообразной;3.3.Звёздчатой;3.4.Г-, Н-, Т-образной;3.5.Прочей.4. Локализации повреждения:4.1.Анатомической:4.1.1. В воротах (в проекции печёночной артерии, печёночногопротока, воротной вены);4.1.2. В доле печени:-правой;-левой;-квадратной;-хвостатой.4.1.3.
На поверхности:а)диафрагмальной:-верхней ее части;-передней части;-правой части;-задней части;19б)висцеральной:-нижней поверхности левой доли;-нижней поверхности правой доли;-среднем участке (передней части — квадратной доли,задней части — хвостатой доли);-ямке желчного пузыря;в)боковых.4.1.4. На крае:а)переднем;б)заднем.4.1.5.
На связках печени.4.2. Глубины расположения повреждений:4.2.1. Периферических;4.2.2. Центральных.Преимуществом такой классификации является возможность определитьобъем травмы органа по признаку «1. Характер повреждения», чтосоответствует классификации, представленной в начале параграфа. Кроме того,по признакам «2. Ориентация повреждения», «3. Форма повреждения», «4.Локализация (анатомическая) повреждения» - можно оценить место контакта инаправление действующей силы, размеры травмирующей поверхности.
Однакопри одновременном формировании нескольких разрывов на разных участкахпечени можно получить информацию лишь об объеме повреждения, чтоограничивает судебно-медицинское значение классификации, разработаннойЮ.И. Соседко с соавторами.Разработанная К.Н. Калмыковым с соавторами [53] классификацияповреждений печени при травме тупыми предметами, также подробноучитывала морфологические особенности повреждений и учитывала наличие:1.
Повреждений связочного аппарата печени в виде:1.1. Кровоизлияний в связку.1.2. Отслойки связки.201.3. Надрыва связки.1.4. Отрыва связки.1.5. Сочетанных повреждений связок.2. Повреждений печени, с образованием:2.1. Кровоизлияния под капсулу.2.2. Трещины капсулы.2.3. Разрыва капсулы и паренхимы (поверхностного, глубокого,сквозного).2.4. Разделения на части (неполного, полного).2.5. Размозжения (поверхностного, глубокого, обширного).2.6. Центрального разрыва.3.
Повреждений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков ввиде:3.1. Повреждений желчного пузыря (без вскрытия его просвета илиразрыва стенки со вскрытием просвета).3.2. Повреждений внепеченочных протоков желчных (отрыва желчногопротока от печени, отрыва общего желчного протока от стенкидвенадцатиперстной кишки).4. Различных сочетаний повреждений печени между собой, а также стравмой связок, желчного пузыря, желчных протоков.Приведеннаяопределитьобъемклассификациятравмыоргана,компактнеенодаетпредыдущей,возможностипозволяетпроследитьзакономерности ее образования.Данная проблема решена в систематизации Н.В. Попова и М.И.
Райского,делящей повреждения на прямые и непрямые: прямые - образующиеся в местеудара или сдавления органа через кожу, а также от действия сломанных ребер,непрямые (отдаленные) -расположенные вне контактной зоны, из-задеформации и растяжения ткани в этих участках органа. Другой причиной,вызывающей образование непрямых разрывов печени является ее смещение иудар о брюшную стенку, напряженную диафрагму, ребра и позвоночник21(противоударный механизм); третьей - сотрясение органа, с образованиемцентральных разрывов; четвертой - специфическое колебание поверхности иволнообразное ее изменениес образованием параллельно расположенныхповерхностных разрывов [97, 101].К достоинству этой классификации следует отнести указание на то, чтокроме морфометрических и морфоскопических признаков (анатомическаялокализация, число, форма, направление и размеры), разрывы печени несут насебедополнительнуюинформацию,позволяющуювыявлятьобщиезакономерности формирования повреждений при травме тупыми предметами ирешать классификационные задачи.В качестве прототипа, можно использовать классификацию поврежденийпри падении с высоты [102].
В этой классификации учитывается возможностьобразования местных повреждений в зоне первичного удара о грунт, а такжеотдаленных, образующихся одновременно с местными в направлении,противоположном движению тела. Однако не удалось найти работ, в которыхсистематизация повреждений печени осуществлялась бы с применениемклассификационных признаков повреждений при травме от падения с высоты.1.2. Общая морфология повреждений печени при закрытой травметупыми предметамиИз представленных выше классификаций травм печени следует, чтодиагностическую значимость имеют подкапсульные разрывы и кровоизлияния,трещины и разрывы капсулы , а также паренхимы, изолированные локальныеразмозжения и центральные разрывы, краевые отрывы органа, повреждениясвязок, желчного пузыря [7, 92, 157], среди которых по литературным даннымнаиболее часто отмечаются разрывы («вместе с надрывами и трещинамивыявляются в 77% всех наблюдений [90]»).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
