Диссертация (1139704), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Мы постараемсясравнить эффективность методик ЭЭП и позадилонной аденомэктомии иустановить сильные и слабые стороны этих операций.Предоперационные данныеПозадилонная аденомэктомия (ПА) при объеме простаты более 80 см куб.выполнена 40 пациентам, HoLEP – 90, ThuLEP - 71 пациенту и 11 пациентампроведена монополярная электроэнуклеация. Все больные, участвовавшие висследовании, имели клинически выраженную инфравезикальную обструкцию(IPSS>20; Qmax<10).Операции проводились в период с 2013 года по 2017 год.
Средний возрастпациентов, перенесших ПА, составлял 67,0 ± 6,5 лет, средний объемпредстательнойжелезы,оцененныйприпомощитрансректальногоультразвукового исследования, ~114,4 см куб. (от 100 до 205 см куб.). Стоитотметить, что объем ГПЖ у пациентов в группах HoLEP и ThuFLEP больше и- 173 -составлял, соответственно, 135,3 и 138,4 см куб., что связано с большиммаксимальным объемом простаты в группах ЭЭП (250 см куб.).В комплекс методов обследования перед операцией включено определениепростатического специфического антигена с целью исключения неопластическогопроцесса в простате. В случае повышенного уровня ПСА выполняласьтрансректальная биопсия простаты для выявления возможного злокачественногопроцесса в предстательной железе.Отметим, что у 5 пациентов (12,5%) (из группы ПА) до операции наблюдаласьретроградная эякуляция, связанная с приёмом альфа-адреноблокаторов.Характеристики пациентов, перенесших ПА и ЭЭПП, сравнимы.
Впрочем,значение IPSS (как и значение ПСА (p<0,001)) выше в группе позадилоннойаденомэктомии (p<0,001). Объем простаты больше в группах пациентов,перенесших ThuFLEP и HoLEP (p<0,001). Результаты предоперационногообследования детально представлены в таблице 40.Таблица 40. Предоперационные данные.ПоказательСреднийThuFLEPMEPПА(n=90)(n=71)(n=11)(n=40)67,868,667,0(± 7,1)(± 7,5)(± 6,5)138,4107,8114,1(± 38,9)(± 22,7)(± 17,1)возраст, 66,1летОбъемHoLEP(± 7,9)простаты, 135,4p0,5550,001*см куб.(± 43,2)IPSS, балл22,1 (± 1,2) 21,9 (± 1,2) 21,7 (± 1,4) 24,6 (± 3,3) 0,001*QoL, балл4,0 (± 0,9)МИЭФ-5, балл11,4 (± 4,1) 11,2 (± 4,8) 11,1 (± 4,8) 10,5 (± 5,3) 0,8154,2 (± 0,8)3,9 (± 0,8)4,0 (± 0,8)0,646- 174 -HoLEPThuFLEPMEPПА(n=90)(n=71)(n=11)(n=40)7,7 (± 1,8)7,5 (± 1,8)7,7 (± 2,2)7,9 (± 2,8)Объем остаточной 72,271,969,865,7мочи, мл(± 31,8)(± 27,9)(± 31,8)(± 19,5)ПСА, нг/мл4,7 (± 3,1)4,7 (± 2,5)4,7 (± 2,8)9,3 (± 6,4)0,001*10 (11,1)6 (8,4)-3 (7,5)0,54818 (20,0)10 (14,1)1 (18,2)5 (12,5)0,458ПоказательQmax, мл/сЦистостомическийдренаж, n (%)Ретрограднаяэякуляция, n (%)p0,2250,505*- статистически значимая разница.Интраоперационные показатели иближайший послеоперационный периодСредняя длительность операции в группе пациентов HoLEP 111,6±36,1 мин.; вгруппе ThuLEP - 111,6±36,4 мин.; в группе электроэнуклеации - 120,1±51,1 мин.; вгруппе ПА – 109,5 ± 11,0 мин.
Средняя масса удаленной аденоматозной ткани110,8 ± 35,4 г (после HoLEP); 112,9 ± 32,7 г (после ThuFLEP); 89,7 ± 20,4 (послеMEP) и 99,1 ± 35,3г (после ПА).Объем ГПЖ при ТhuFLEP был выше, чем при ПА (p<0,001), несмотря на этосредняя продолжительность обеих операций (ThuFLEP 111,6 ±36,5 мин.; ПА109,5±11,0мин.)неразличалась(p=0,808),чтоподчеркиваетвысокуюэффективность гольмиевой и тулиевой энуклеаций при лечении ГПЖ большихразмеров.Продолжительность тулиевой энуклеации в значительной степени изменяетсяпри разных объемах ГПЖ, в то время как для проведения ПА при любых объемах- 175 -гиперплазии простаты требуется примерно одинаковое время.
Столь выраженныеразличия в продолжительности ThuFLEP связаны, в основном, с этапомморцелляции, требующим при большом объеме ГПЖ большего времени.Следует отметить, что объемы удаленной при ThuFLEP и HoLEP тканистатистически сравнимы с объемом ГПЖ, удаленным при ПА (p=0,111); а объемткани, удаленной при MEP, меньше объема ткани, удаленной при ПА, что связано,по нашему мнению, с меньшим объемом ГПЖ у пациентов этой группы (p=0,047).По окончании операции в течение 15-24 часов проводилось промываниемочевого пузыря изотоническим раствором NaCl. Продолжительность ирригациимочевого пузыря могла быть увеличена в случае значимой гематурии.Длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фоли от 1 до2 дней в группе лазерных ЭЭП, а длительность катетеризации в группеэлектроэнуклеации выше – 2-4 дня.
Наиболее длительная катетеризацияпроводилась в группе ПА, составив, в среднем, 8,7 дней (6-12 дней). Кроме того,по окончанию ПА устанавливался страховой дренаж на срок от 2 до 3 дней, чтодополнительно повышает вероятность развития инфекционных осложнений.Решение об удалении уретрального катетера принималось на основаниивыраженности гематурии после операции.Продолжительность пребывания пациентов в стационаре, в среднем, 3 - 4 дня вгруппе лазерных ЭЭП, 5 - 6 дней - в группе монополярной энуклеации, 10 и болеедней - в группе ПА (Таблица 41).- 176 -Таблица 41.
Интра- и послеоперационные данные.HoLEPThuFLEPMEPПА(n = 90)(n = 71)(n = 11)(n = 40)Средняя длительность 111,6111,6120,9109,5операции (мин.)(±36,5)(±51,1)(±11,0)112,989,799,2Масса(±36,1)удаленной 110,8p0,8080,047*ткани (г)(±35,4)(±32,7)(±20,4)(±35,3)Длительность1,41,32,48,7катетеризации (дни)(± 0,7)(± 0,6)(± 0,8)(±1,9)Продолжительность3,53,44,712,0госпитализации (дни)(± 0,7)(± 0,6)(± 1,1)(±2,4)13,613,413,1(± 1,0)(± 1,3)(± 1,1)12,711,410,6Гемоглобиндо 13,4операции (г/дЛ)Гемоглобин(± 0,9)после 12,50,001*операции (г/дЛ)(± 0,9)(± 1,0)(± 1,4)(± 1,6)Снижение0,91,02,02,8гемоглобина (г/дЛ)(± 0,4)(± 0,4)(± 0,9)(± 1,0)0,001*0,4870,001*0,001**-статистически значимое различие.У пациентов с исходно имеющимся цистостомическим дренажом операциязаканчивалась установкой уретрального катетера Фоли, решение об удалениикоторого также принималось на основании выраженности гематурии послеоперации.
Цистостомический дренаж удалялся через 24-72 часа после изъятияуретральногокатетераспредварительнымпережатиемипоследующимвосстановлением мочеиспускания.В послеоперационном периоде в 5 случаях (12,5%) возникла закупоркауретрального катетера геморрагическими сгустками, которая потребовалаотмывания сгустков через уретральный катетер.- 177 -Вследствие значительной интраоперационной кровопотери и длительногопослеоперационного кровотечения у 2 пациентов отмечалось значительноеснижение уровня гемоглобина и гематокрита, прогрессирующее ухудшениесостояния. Для предотвращения развития шокового состояния в 2 случаях (5,0%)проводилась гемотрансфузия компонентов крови.На величину кровопотери при проведении ПА указывает выраженное (в среднем,на 2,8 г/Л) снижение уровня гемоглобина после операции.
Если уровеньгемоглобина до операции во всех группах был сравним, то после операцииотмечено статистически значимое снижение гемоглобина в группе ПА (p<0,001)(Таблица 41).Выше была и частота послеоперационных инфекционных осложнений,проявляющихся в послеоперационном повышении температуры. В группе ПА этоявление встречалось у 6 больных (15%), в то время как в других группах, в среднем,в 2-2,5 раза реже. Хотелось бы отметить, что причиной высокой частотыгипертермии, наиболее вероятно, служат: больший объем раневой поверхности,наличие дополнительного дренажа после операции, большая длительностьдренирования мочевого пузыря уретральным катетером.Частота кратковременного стрессового недержания мочи после HoLEP,ThuFLEP и ПА сравнима и составляет 10,0%, 11,3% и 15,0%, соответственно.Тяжелых, жизнеугрожающих осложнений не выявлено (за исключением ранееописанных случаев массивной кровопотери).
Все осложнения, возникшие вближайшем и отдаленном послеоперационном периодах были классифицированыв соответствии со шкалой хирургических осложнений Clavien-Dindo (Таблица 42).- 178 -Таблица 42. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.ОсложнениеПАHoLEPThuFLEPMEP(n = 90)(n = 71)(n = 11) (n = 40)pОсложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждениеустьевмочеточников, n (%)Повреждениеоболочки-1 (1,4)--0,5781 (1,3)2 (18,2) -0,010*8 (11,3)2 (18,2) 6(15,0)0,7754 (5,6)1 (9,1)5 (12,5) 0,499слизистоймочевогопузыря 3 (3,3)вовремя морцелляции, n (%)Кратковременноемочинедержание(послеудаления 9 (10,0)уретрального катетера)Задержкамочизакупоркойвсвязисуретральногокатетера кровяными сгустками,5 (5,6)n (%)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационнаягипертермия, n (%)Острая задержка мочи, n (%)2 (2,2)3 (4,2)1 (9,1)6 (15,0) 0,028*1 (1,1)2 (2,8)1 (9,1)-0,217Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложеннаясвязиморцелляцияс(ввыраженной3 (3,3)-2 (18,2) -0,002*2 (2,2)1(1,4)--0,447Массивное кровотечение--1 (9,1)2 (5,0)0,013*ТУР-синдром--1 (9,1)-0,001*интраоперационнойгеморрагией), n (%)Тампонада мочевого пузыря, n(%)*-статистически значимое различие.- 179 -Послеоперационный периодНаблюдение за всеми пациентами проводилось через 1, 3 и 6 месяцев послеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
