Диссертация (1139704), страница 29
Текст из файла (страница 29)
В ряде случаев при проведении ЭЭПобширная перфорация хирургической капсулы сопровождается повреждением вен.И, если кровотечение не удается остановить энергией лазера, используется энергияэлектричества. Что касается морцелляции, то (как было отмечено в главе II) еепроведение возможно только при условии хорошего наполнения мочевого пузыряи отличной интраоперационной видимости; несоблюдение одного из этих правилможет привести к повреждению стенки мочевого пузыря морцеллятором и даже кее перфорации. Поэтому в подобных случаях операция завершается на этапеэнуклеации: устанавливается уретральный катетер и ирригационная система, аморцелляция проводится через 1-2 суток.
Отстроченная морцелляция во всехслучаях проходит без особенностей, аденоматозные узлы, которые за суткистановятся намного мягче, быстро и эффективно удаляются морцеллятором.- 186 -Еще одна интраоперационная проблема - повреждение устьев мочеточников.Поскольку устья интимно прилежат к доле аденомы, они могут быть резецированыпри проведении энуклеации.
Данное осложнение возможно у пациентов срецидивом ГПЖ при выраженном изменении рельефа простатической уретры ишейки мочевого пузыря за счет склеротического процесса. В нашей работе данноеосложнение возникало в 1,2% (у 3 пациентов) после HoLEP и в 1,9% (у 4 пациентов)после ThuFLEP.У 3 пациентов из семи с повреждением устья мочеточника интраоперационнопроведено стентирование верхних мочевых путей катетером-стентом (1 – HoLEP,2 – ThuFLEP). У 4 пациентов мочеточниковый катетер-стент установлен не был (2– HoLEP, 2 – ThuFLEP) (Рисунок 22).Рисунок 22.
Повреждение устья мочеточника во время тулиевой энуклеации.По итогам послеоперационного наблюдения ни у одного из пациентов скатетером-стентом в верхних мочевых путях не отмечено нарастания дилатациичашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или симптомов нарушения оттока мочи.Мочеточниковые катетеры-стенты удалены через 2 недели после операции, припоследующем ультразвуковом обследовании дилатация не выявлена.- 187 -В группе без установленных мочеточниковых катетеров-стентов у 2 пациентов(1 – после HoLEP, 1 – после ThuFLEP) в течение периода послеоперационногонаблюдения не отмечено дилатации ЧЛС. У 2 других пациентов (1 – после HoLEP,1 – после ThuFLEP) наблюдалась дилатация ЧЛС (лоханка до 1,5 см; чашечка до0,5 см) без каких-либо клинических проявлений.
На 14 сутки после операциидилатация сохранялась у одного пациента (после HoLEP). Через 1 месяц послеоперации дилатация ЧЛС не отмечена ни у одного из обследуемых.Стоит отметить, что все пациенты с катетером-стентом в верхних мочевых путяхфиксируют боль в проекции мочеточника, иррадиирующую в промежность.Пациенты в группе без стентирования мочеточников подобных жалоб непредъявляют.Через 1 месяц после операции проведена цистоскопия (всем 7 пациентам): у всехпациентов устья мочеточников располагались симметрично, достигая размера до0,5-0,7 см в диаметре, форма у них овальная, сокращения ритмичные; явленийотека, инфильтрации или склеротических изменений не выявлено (Рисунок 23).Рисунок 23.
Цистоскопия через 1 месяц после повреждении устья мочеточника.- 188 -Повреждение устьев мочеточников является редким интраоперационнымосложнением при резекции простаты и ситается, что встречается чаще всего упациентов с большим размером простаты (больше 80 см.куб.) [201].Однако, на наш взгляд и по мнению некоторых других авторов, данноеосложнение чаще встречается при наличии большой средней доли предстательнойжелезы [269]. Чтобы избежать травм устья мочеточника, Kuntz и соавт.
[201]рекомендуют, идентифицировать его до начала энуклеации и регулярно проверятьво время процедуры.При активном коагулирующем воздействии лазером или электрической энергиейна устья мочеточников большинство авторов рекомендуют стентироватьмочеточники на 4-6 недель для предупреждения развития стриктуры [117].Однако глубина проникновения излучения тулиевого волоконного (Tm fiber) игольмиевого (Ho:YAG) лазеров не превышает 0,2 и 0,7 мм, соответственно(Таблица 46) [270, 271]. Это позволяет предположить, что можно избежатьстентирования устья мочеточников после лазерных ЭЭП.Таблица 46. Сравнение характеристик используемых лазеровЛазерыДлинаКоэффициентволны, нм абсорбции, см-1Глубинапроникновенияизлучения в воде, ммГлубинапроникновенияизлучения в тканях,ммTm fiber19401050,210,15Ho:YAG214022,51,000,68Поверхностное воздействие гольмиевого лазера обусловлено отсутствиемпрямого влияния лазерного излучения на ткани простаты.
Изначально лазерныйлуч воздействует только на жидкость вблизи оптического волокна. На его кончикепри каждом лазерном импульсе возникает пузырек пара, состоящий из испаренной- 189 -лазером воды. Диаметр пузырька зависит от энергии лазера и не превышаетнескольких миллиметров. Обычно длительность его существования сравнима сдлительностью лазерной вспышки и равна ~500 мкс [143]. Человеческий мозг неможет воспринимать такие кратковременные импульсы, поэтому пузырек невидим.При проведении инцизии гольмиевым лазером пузырьки пара разрывают ткань илишь затем на нее воздействует лазерное излучение. Этим объясняется внешнийвид операционного поля при операциях с применением гольмиевого лазера: оновыглядит как белые фиброзные тяжи (рисунок 24).
При этом вапоризирующеевоздействие излучаемой гольмиевым лазером энергии в сравнении с другимилазерами невелико [140].Рисунок 24. HoLEP. Интраоперационная картина (стрелкой обозначен кончиклазерного волокна).- 190 -В свою очередь, небольшая глубина проникновения излучения тулиевого лазераведет к поглощению всей энергии лазерного луча небольшим объемом ткани, и, какследствие, - к ее моментальному испарению, в то время как подлежащие тканипрактически не испытывают термического воздействия [140] (Рисунок 25).Рисунок 25. Глубина проникновения различных видов излучения.- 191 -Столь небольшая глубина проникновения излучения вкупе с вышеописаннымиособенностями воздействия лазерного излучения позволяет избежать поврежденияустья мочеточников и развития в них рубцового процесса; а это означает, что, дажев случае резекции устья гольмиевым и тулиевым лазером, катетеризация верхнихмочевых путей может быть необязательна.К крайне редким осложнениям относится повреждение стенки мочевого пузыряпри выполнении морцелляции, зарегистрированное у 5 пациентов из группыHoLEP (2,0%), у 1 пациента после ThuFLEP (0,5%) и у 1 пациента из группы MEP(1,9%); данное осложнение, на наш взгляд, не связано с оперативной техникой и содинаковой вероятностью может возникать при проведении любой из операций(p=0,419).Гораздо более тяжелым осложнением является перфорация мочевого пузыря припроведении морцелляции.
Это осложнение отмечено только у одного пациента(0,4%) из группы HoLEP. Возникновение перфорации требует остановки операциии проведения экстренной ревизии брюшной полости и ушивания дефекта.Для того, чтобы избежать повреждения стенки мочевого пузыря приморцелляции, необходимо следовать нескольким основным правилам. Во-первых,морцелляция должна проводиться только при хорошей интраоперационнойвидимости, все кровоточащие сосуды должны быть коагулированы.
Приухудшенииинтраоперационнойвидимостиследуетотложитьпроведениеморцелляции на 2-3 суток. Во-вторых, замена инструмента (лазероскопа наморцескоп) должна проходить очень быстро. Удаление инструмента из мочевогопузыря ведет к резкому снижению давления интрапузырной жидкости, что можетпривести к открытию кровотечения из ранее коагулированных сосудов. В-третьих,морцелляцию следует проводить при двойной ирригации, это позволяетмаксимально расправить мочевой пузырь и повысить давление в его полости, а это,в свою очередь, позволяет контролировать процесс гемморагии.
В-четвертых, ножиморцеллятора всегда должны быть на виду у хирурга в положении «12 часов» дляконтроля за процессом морцелляции. В-пятых, не следует пытаться удалить всеостаточные фрагменты аденомы, небольшие куски ткани нужно эвакуировать при- 192 -помощи петли. Соблюдение этих пунктов позволяет обеспечить высокуюбезопасность при проведении морцелляции.Отдельно хотелось бы отметить, что в ряде случаев невозможно морцеллироватьнебольшие (до 2,0 см) гладкие участки аденоматозной ткани. Зачастую, этифрамгенты не поддаются морцелляции, а при контакте с морцелляторомотскакивают от его вращающихся ножей как мячики, поэтому в иностраннойпечати их называют «beach balls» (англ.: пляжные мячи) [272].
Происхождениеданных участков ткани пока достоверно не установлено, но по даннымпатоморфологических исследований они состоят из фибротически измененнойткани простаты с большим количеством коллагена [273]. Это позволяетпредположить, что наиболее часто данные фрагменты будут встречаться упациентов с хроническим простатитом [273]. Такие фрагменты следует удалять измочевого пузыря при помощи петли резектоскопа, предварительно проведяэлектрорезекцию на мелкие части (при необходимости).Однако наиболее тяжелые осложнения среди методик ЭЭП в нашемисследовании отмечаются при проведении MEP. Так, 1 пациенту с объемом ГПЖболее 150 см куб.
в послеоперационном периоде потребовалось переливаниекомпонентов крови в связи со значительным послеоперационным кровотечением.Причиной этому послужил недостаточный гемостаз и повреждение венхирургической капсулы простаты. Интраоперационная кровопотеря являласьнаиболее частым осложнением в группе ПА. Возникшее у 17,5% (7 случаев)пациентов кровотечение потребовало переливания крови лишь у 5,0% (2 случая)больных.Крайне тяжёлым осложнением, с которым мы столкнулись, - ТУР-синдром(диллюционная гипонатриемия); это осложнение возникло у одного из пациентовв группе MEP (объем простаты 120 см куб.) и у одного пациента после ТУРпростаты (объем простаты 75 см куб.).
В обоих случаях интраоперационноотмечалось значительное повреждение вен капсулы простаты, плохо поддающеесякоагуляции. Это состояние появилось в связи со значительным объемомэнуклеируемой аденомы (120 см куб.) и интраопреационным повреждением- 193 -венозных сплетений, а также массивным поступлением раствора глюкозы вкровоток.Купирование данного осложнения необходимо проводить интраоперационнопри появлении первых его признаков. Основные проявления диллюционнойгипонатриемии: спутанность сознания, беспокойство, снижение артериальногодавления, брадикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
