Диссертация (1139704), страница 33
Текст из файла (страница 33)
В ходе нашего исследования были выявленыосновные отрицательные аспекты методики ПА при ее сравнении с ЭЭП:1) большая длительность послеоперационной катетеризации и госпитализации;2) необходимость установки страхового дренажа и наличие послеоперационнойкожной раны;3) высокая частота кровотечений, выразившаяся в значимом снижениигемоглобина после процедуры;4) возникшее в одном случае жизнеугрожающее осложнение – значительнаякровопотеря, потребовавшая переливания крови.Методики ЭЭП и позадилонной аденомэктомии основаны на одном принципе –выделении всех узлов гиперплазированной ткани из хирургической капсулыпростаты. В связи с этим, в обоих случаях удается добиться серьезного исравнимого снижения объема простаты и средних значений ПСА после операции,что подчеркивает высокую радикальность обоих методов хирургического удалениягиперплазии простаты.Хотелось бы отметить, что позадилонная аденомэктомия и ТУР простаты — этохирургические методы с богатой историей, не раз подтвердившие свой статуснаиболее результативных и безопасных методик коррекции инфравезикальнойобструкци, вызванной ГПЖ.
Оба метода на сегодняшний день активноприменяются уже более 70 лет [73, 281]. Отточенная за годы работы хирургическаятехника и применение новых технологий позволяют сократить длительностьопераций, выйти на новый уровень эффективности. Однако, ни одно из этихизменений не косается фундаментальных принципов этих двух операций.Напротив, такие важные для хирургического вмешательства показатели, какрадикальность, косметичность и безопасность в разной степени имеют место припроведении ТУР простаты или ПА.Длительные периоды послеоперационной катетеризации и госпитализации,требуемые после трансуретральной резекции простаты, не позволяют называть еемалоинвазивной процедурой в реалиях современной медицины. Фундаментальныйаспект процедуры – факт иссечения небольших участков ткани – резекции аденомы- 212 -– делает практически невозможным ее тотальное удаление.
В свою очередь,субтотальная резекция чревата высокой частотой рецидивов, достигающей 14,7%[8, 81, 92]. Попытки резецировать всю аденоматозную ткань ведут к частымобширным повреждениям вен хирургической капсулы простаты, осложняющихработухирургаиувеличивающихпродолжительностьоперации.Этимнедостатком не обладает методика позадилонной аденомэктомии, позволяющаяпровести полноценное и тотальное вылущивание аденоматозной ткани, и в отличиеот монополярной ТУР простаты, выполнима при любом объеме гиперплазии, ачастота рецидивов после нее не превышает 3-4% [7]. Поэтому она могла бы бытьидеальной методикой лечения ГПЖ.
Однако открытый характер операции,необходимость вскрытия мочевых путей и кожного покрова ведут к значительномуросту морбидности и относительно высокой кровопотере в сравнении странсуретральными пособиями. Кроме того, важным недостатком этой операцииявляется длительная катетеризация, достигающая 10 дней. При этом установлено,что продолжительность катетеризации более 2 дней ведет к увеличению числапослеоперационных инфекционных осложнений в два раза [266]. Применениеметодики лазерной энуклеации, в свою очередь, не требует длительнойкатетеризации. Существующие исследования говорят о том, что удаление катетеравозможно в течение первых 12 часов после операции [282]; по результатам нашейработы - средняя длительность катетеризации не превышает 1,5 дней.Подводя итог, можно резюмировать: все, примененные в исследовании методыхирургического лечения, высокоэффективны при устранении инфравезикальнойобструкции, вызванной ГПЖ.
Однако, только методики ЭЭП позволяют провестиоперацию одновременно малоинвазивно, косметично, безопасно и радикально.Более того, применение методик эндоскопической энуклеации позволяет сократитьпребывание пациента в клинике, тем самым увеличивая эффективность работыстационара.- 213 -ВЫВОДЫ1. HoLEP, ThuFLEP и MEP позволяют одинаково эффективно устранитьинфравезикальную обструкцию, обусловленную гиперплазией простаты, и снизитьвыраженность СНМП; при этом тулиевый волоконный лазер и гольмиевыйсравнимы по эффективности устранения инфравезикальной обструкции и СНМП.2.
Средняя продолжительность HoLEP, ThuFLEP и MEP при сравнимыхсредних объемах ГПЖ существенно не отличаются, а их модификации (en bloc,двухдолевая, трехдолевая) не влияют на продолжительность операции.3. Реабилитация больных после HoLEP и ThuFLEP происходит быстрее, чемпосле MEP, ввиду более короткого этапа катетеризации и госпитализации.4. Интраоперационная кровопотеря при HoLEP и ThuFLEP ниже, чем при MEP.5. Индекс МИЭФ-5 после HoLEP и ThuFLEP увеличивается на 0,4 и 0,7(соответственно), а после МЕР он снижается на 0,2 балла.6.
Проведение HoLEP, ThuFLEP и MEP возможно при ГПЖ больших (80 смкуб.) и гигантских (200 см куб.) размеров.7. Скорость первого этапа операции — энуклеации — возрастает с увеличениемобъёма гиперплазии простаты (при объеме простаты менее 80 см куб. скоростьэнуклеации 0,85 г/мин., при объеме простаты более 200 см куб. – 1,1 г/мин.), аскорость второго этапа операции — морцелляции — не изменяется (.
2,5 г/мин.)при больших объемах ГПЖ.8. Методики ЭЭП и ПА при ГПЖ 80 см куб. сравнимы по эффективностиустранения ИФО, по уменьшению выраженности СНМП, по продолжительностиоперации (105,6 ± 36,1 и 109,5 ±11,0 мин., соответственно) и по радикальностиудаления аденомы простаты (Vol простаты уменьшается на 80,7% и 82,0%), приэтом уровень ПСА снижается до 0,87 и 0,90 нг/мл, соответственно.9. Методики ЭЭП отличаются от ПА меньшим объемом кровопотери, болеекороткими периодами катетеризации и госпитализации.- 214 -10.
Применение методик ЭЭП при больших и гигантских ГПЖ позволяетсущественно снизить частоту применения ПА, что значительно повышаетэффективность работы стационара.11. При удалении ГПЖ ≤ 80 см куб. методики ЭЭП и ТУР сравнимы поэффективности устранения ИФО и по снижению выраженности СНМП.12. При удалении ГПЖ ≤ 80 см куб. методики ЭЭП отличаются от ТУР большейдлительностью операции (56,4±14,4 и 46,4±8,5 мин., соответственно), меньшейкровопотерей, большей радикальностью удаления ГПЖ (Vol простаты уменьшилсяна 73,0 и 63,6%, соответственно) при этом ПСА снижается до 0,8 и 1,4 нг/мл,соответственно, более эффективным использованием коечного фонда (сокращениедлительности катетеризации и госпитализации).- 215 -ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Оптимальным режимом для проведения ThuFLEP на российском тулиевомволоконном лазера является 60 Вт (40 Гц, 1,5 Дж), для HoLEP - 70 Вт (35 Гц, 2 Дж).2. При повреждении устья мочеточника в ходе HoLEP или ThuFLEP следуетвоздержаться от немедленного дренирования ВМП. Необходим динамическийУЗ-контроль. При отсутствии клинических проявлений нарушения оттока мочи изпочки дренирование ВМП не требуется.3. ПригигантскихГПЖпервоначальнаяэнуклеацияосновногоузлаприоритетна.4. Во время проведения ThuFLEP или HoLEPпри рецидивных ГПЖ в случаепотери слоя следует вернуться в апикальную зону, в которой поиск капсулы болеедоступен.5. ThuFLEP является самой подходящей из методик ЭЭП для удалениярецидивной ГПЖ, так как непрерывное излучение и небольшая глубинапроникновения тулиевого волоконного лазера (до 0,2 мм) позволяют делатьнеглубокие и точные инцизии, корректируя слой энуклеации.
Излучение лазерапоглощается внутритканевой жидкостью, что позволяет преодолевать фиброзноизмененные ткани.6. ThuFLEP или HoLEP – предпочтительные методики для больных с сохраннойэректильной функцией.7. Для освоения методик ЭЭП оптимальным является объем ГПЖ 60-80 см куб.;при большем объеме существует вероятность обильной васкуляризации имногоузлового характера роста железы.8. На завершающих этапах ЭЭП недостаточная видимость, связанная свенозным кровотечением, «диктует» воздержаться от морцелляции; оставшиеся вмочевом пузыре энуклеированные узлы ГПЖ удаляются через несколько суток безриска повреждения стенки мочевого пузыря.
Двойная ирригация при морцелляциис равномерным растяжением мочевого пузыря – дополнительная превентивнаямера.- 216 -9. Альтернатива морцелляции при гигантских ГПЖ – цистотомия.10. Морцелляция при высокоплотных ГПЖ облегчается после несколькихлазерных инцизий поверхности ранее вылущенного узла.11. Рекомендованные сроки катетеризации после ThuFLEP или HoLEP — 1-2суток, после МЕР – 2-3 суток.- 217 -ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯГПЖ – гиперплазия предстательной железы;ДПО – доброкачественная простатическая обструкция;ТрУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование;ИВО – инфравезикальная обструкция;АГ – артериальная гипертензия;ЭД – эректильная дисфункция;ЭФ – эректильная функция;IPSS – International Prostate Symptom Score – международная система суммарнойоценки симптомов при заболеваниях простаты;Qmax – максимальная скорость потока мочи;QoL – Quality of Life – индекс качества жизни;МИЭФ – международный индекс эректильной функции;МИЭФ-5 – международный индекс эректильной функции (сокращенная версияс пятью вопросами);n (в таблицах и на рисунках) – число пациентов;▲ (в таблицах и на рисунках) – рост показателя;▼ (в таблицах и на рисунках) – снижение показателя;СНМП – симптомы нижних мочевых путей;ТУР – трансуретральная резекция простаты;М-ТУР – монополярная трансуретральная резекция простаты;Б-ТУР – биполярная трансуретральная резекция простаты;YAG – иттрийалюминиевый гранат;Nd:YAG (Neodimum:YAG) – неодимовый лазер на иттрийалюминиевом гранате;Ho:YAG (Holmium:YAG) – гольмиевый лазер на иттрийалюминиевом гранате;Thu:YAG (Thulium:YAG) – тулиевый лазер на иттрийалюминиевом гранате;KTP – калийтитанилфосфатный лазер;LBO – литийборатный лазер;- 218 -VLAP – visual laser ablation of the prostate – лазерная абляция под контролемзрения;PVP – photoselective vaporization of the prostate – фотоселективная вапоризацияпростаты в зеленом свете;ILC – intersticial laser coagualtion – интерстициальная лазерная коагуляция;CELAP – combined laser ablation of the prostate – комбинированная лазернаяаблация простаты;HoLAP – holmium laser ablation of the prostate – гольмиевая лазерная аблацияпростаты;HoLRP – holmium laser resection of the prostate – гольмиевая лазерная резекцияпростаты;HoLEP – holmium laser enucleation of the prostate – гольмиевая лазернаяэнуклеация простаты;TUEB – transurethral enucleation with bipolar – трансуретральная биполярнаяэнуклеация;ThuVAP – thulium laser vaporization of the prostate –тулиевая лазернаявапоризация простаты;ThuVEP – thulium laser vapoenucleation of the prostate – тулиевая лазернаявапоэнуклеация простаты;ThuVARP – thulium laser vaporesection of the prostate – тулиевая лазернаявапорезекция простаты;ThuLEP – thulium laser enucleation of the prostate – тулиевая лазерная энуклеацияпростаты;ThuFLEP – thulium fiber laser enucleation of the prostate – тулиевая волоконаялазерная энуклеация простаты;Tm-fiber – лазер на тулий-активрованном волокне;ПА – позадилонная аденомэктомия;ЭЭП – эндоскопическая энуклеация простаты;МЭП (MEP) – монополярная электроэнуклеация простаты (monopolar enucleationof the prostate).- 219 -СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
