Диссертация (1139704), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Развитиедиллюционной гипонатриемии сопровождается гипергликемией до 20 ммоль/л,выраженной гипонатриемией (менее 120 ммоль/л). При подозрении на развитиеТУР-синдрома следует немедленно начинать лечебные мероприятия, включающиев себя: коррекцию гипонатриемии (внутривенная инфузия гиперосмолярныхрастворов – 10% физиологический раствор); терапию диуретиками (лазикс илифуросемид внутривенно); мембраностабилизирующую терапию (дексометазон).Необходимо завершить операцию и доставить пациента в отделение реанимации, иуже в отделении реанимации продолжать вышеописанную терапию, проводядополнительно коррекцию гипергликемиинебольшимидозамиинсулина.Дальнейшая терапия зависит от выраженности ТУР-синдрома.
В отделенииреанимации проводится тщательный лабораторный контроль состояния пациентаи симптоматическая терапия в зависимости от наличия сопутсвующихзаболеваний.В ряде случаев (при усугублении отека внутренних органов) можетпотребоваться проведение искусственной вентиляции легких.В нашем исследовании диллюционная гипонатриемия успешно купировалась напервые сутки пребывания пациентов в отделении реанимации, после чего (навторые сутки) больные переводились в свои палаты.Наиболее часто встречающиеся в ближайшем послеоперационном периодеосложнения вызваны послеоперационным кровотечением. Так, в ряде случаевпосле первых суток (после операции) в связи с интенсивной геморрагиейпринималось решение о продлении ирригации мочевого пузыря, что позволяетизбежать возникновения в мочевом пузыре сгустков крови и формированиятампонады.
В ряде случаев возникает закупорка мочевого катетера сгустками- 194 -крови (12,5% - ПА; 9,6% - MEP; 6,6% - ТУР простаты; 4,7% - HoLEP; 3,8% ThuFLEP). Наиболее значительным осложнением была гемотампонада мочевогопузыря (2,4% - MEP, 1,9% - ТУР простаты; 1,1% - HoLEP; 1,2% - ThuFLEP); этупроблему в редких случаях удается решить отмыванием сгустков по уретральномукатетеру, в большинстве наблюдений требуется цистоскопия и отмываниятампонады через канал эндоскопа.Несмотря на сравнимую частоту геморрагических осложнений во всех группах,у пациентов, перенесших позадилонную аденомэктомию и ТУР простаты,отмечается более серьезное снижение уровня гемоглобина (на 3,8 г/дЛ и 2,1 г/дЛ,соответственно), нежели в других группах лазерных ЭЭП (HoLEP - 1,3 г/дЛ;ThuFLEP - 1,4 г/дЛ), что косвенно свидетельствует о более эффективном лазерномгемостазе в сравнении с электрокоагуляцией.
Впрочем, это может быть связанонепосредственно и с методикой энуклеации, так как среднее снижение уровнягемоглобина после MEP сравнимо с показателями HoLEP и ThuFLEP (p>0,05).Острая задержка мочеиспускания, возникающая сразу после удаленияуретрального катетера и не связанная с закупоркой мочевых путей сгустками, —это также одно из осложнений ближайшего послеоперационного периода.Осложнение наблюдается в 7,7% случаев после MEP, в 5,4% - после ТУР простаты,в 4,3% - после ThuFLEP, в 3,5% - после HoLEP. В большинстве случаев данноеявление характерно для пациентов с выраженными СНМП до операции и объемомГПЖ <80 см куб.Сравнительно редко встречается послеоперационное повышение температуры.Несмотря на то, что повышение температуры может быть не связано с развитиеминфекционныхосложнений[274],вбольшинствеслучаев,именнопослеоперационная или катетер-ассоциированная инфекция стоит за гипертермией[274] [275].
После проведения HoLEP повышение температуры в послеоперационном периоде отмечено у 2,8% пациентов. Схожая частота гипертермиинаблюдается после ThuFLEP (3,3%), MEP (7,7%), ТУР простаты (6,6%), послепозадилонной аденомэктомии данное осложнение зафиксировано у 15%пациентов.- 195 -Все осложнения классифицируются согласно шкале хирургических осложненийClavien-Dindo [276] (Таблица 47). Хотелось бы отметить, что некоторыеинтраоперационные аспектыне требуют коррекции, т.к. не оказываютсущественного влияния на дальнейшую терапию пациента и не влияют на скоростьего реабилитации; к ним мы относим повреждения устьев мочеточников, так как,несмотря на проведенную в одном случае катетеризацию верхних мочевых путей,в дальнейшем мы лишь наблюдали таких пациентов.Таблица 47.
Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.HoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 254) (n = 211)MEPТУРППА(n = 52) (n = 258) (n = 40)pОсложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждение устьев3 (1,2)4 (1,9)---0,338пузыря 5 (2,0)3 (1,4)2 (3,8)--0,4190,363мочеточников, n (%)Повреждениеслизистой оболочкимочевогововремяморцелляции, n (%)Кратковременноенедержание мочиЗадержкамочи26 (10,2) 19 (9,0)7 (13,5) 37(14,4)6(15,0)12 (4,7)5 (9,6)5 (12,5) 0,178всвязи с закупоркойуретрального9 (4,3)катетера кровянымисгустками, n (%)Осложнения II группы по шкале Clavien-Dindo17 (6,6)- 196 -HoLEPОсложнениеПослеоперационнаягипертермия, n (%)Остраязадержкамочи, n (%)ThuFLEPMEPТУРППА(n = 254) (n = 211)(n = 52) (n = 258) (n = 40)7 (2,8)7 (3,3)4 (7,7)17 (6,6)6 (15,0)9 (3,5)9 (4,3)4 (7,7)14 (5,4)-p0,006*0,373Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложеннаяморцелляция(всвязи с выраженной 8 (3,1)5 (2,4)3 (5,8)--4 (1,6)3 (1,4)1 (1,9)5 (1,3)---1 (1,9)1 (0,4)2 (5,0)ТУР-синдром, n (%) --1 (1,9)1 (0,4)-интраоперационной0,018*геморрагией), n (%)Тампонада мочевогопузыря, n (%)0,922Кровотечение,потребовавшеегемотрансфузии,n0,001*(%)0,115*-статистически значимая разница.5.2.
Осложнения во время отдаленного послеоперационного периодаК осложнениям отдаленного послеоперационного периода относятся состояния,возникающие (либо сохраняющиеся) после выписки пациента из стационара. В- 197 -первуюочередь,этоотдалённыегеморрагическиеосложнения.Частотакровотечений с последующей тампонадой мочевого пузыря в отдаленномпослеоперационном периоде достаточно низкая после всех методик энуклеации иПА (MEP – 1,9%; HoLEP – 0,8%; ThuFLEP – 0,9%; ПА – 0%); но после ТУРпростаты значительно выше - 4,2% (p=0,028).
Подобное распределениеосложнений по частоте, на наш взгляд, связано с образованием внутренней раневойполости, занимающей ложе ГПЖ после ТУР простаты вследствие субтотальногоиссечения тканей аденомы. Эта полость сформирована из хирургической капсулыжелезы, вдоль которой проходит резекция, и изнутриаденоматозныхтканей,термальноповрежденныхпокрыта слоемпослепроведеннойэлектрорезекции (рисунок 26, а).
По мнению некоторых авторов, поврежденныеткани могут отторгаться, что в ряде случаев ведёт к возникновению кровотечения[277]. Подобного осложнения, замедляющего реабилитацию пациентов, ненаблюдается при проведении ЭЭП или позадилонной аденомэктомии, так как этиметодики ведут к удалению всей ткани гиперплазии, до хирургической капсулы(рисунок 26, б).- 198 -а)б)Рисунок26.Схематичноеизображениепростатыдоипослеа) ТУР простаты; б) ЭЭПИллюстративный материал заимствован из общедоступных ресурсов интернета,не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либо ограниченийдля их заимствования.К наиболее редким и при этом наиболее значительным осложнениямотдаленного послеоперационного периода относятся стриктура уретры и рубцоваядеформация шейки мочевого пузыря. Частота возникновения стриктуры уретры идеформации шейки мочевого пузыря одинаковая как после ТУР простаты, так ипосле HoLEP, ThuFLEP и MEP.
Впервые выявленная стриктура уретры нблюдаласьв одном случае после MEP (1,9%); у 3 пациентов (1,2%) - после HoLEP; у 3 - послеТУР простаты (1,2%); у 1 (0,5%) - после ThuFLEP (p=0,806). Рубцовая деформацияшейки мочевого пузыря наблюдалась в двух случаях после ПА (5,0%); у 2пациентов (0,8%) после HoLEP, у 5 (1,9%) - после ТУР простаты и у 1 (0,5%) - послеThuFLEP.
Статистически значимой разницы в частоте возникновения этих,- 199 -достаточно тяжелых осложнений, не выявлено (p=0,088). Отметим, что подобнаячастота осложнений может быть не репрезентативна из-за короткого периоданаблюдения за больными (в течение 6 месяцев) (Таблица 48).Таблица 48. Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцев послеоперации.ОсложнениеHoLEPThuFLEPMEPТУРППА(n = 254)(n = 211)(n = 52)(n=258)(n= 40)2 (0,8)2 (0,9)1 (1,9)8 (3,1)-0,1983 (1,2)2 (0,9)2 (3,8)10 (3,8)4 (10,0)0,1521 (0,4)---2 (5,0)0,001*3 (1,2)1 (0,5)1(1,9)3 (1,2)-0,8062 (0,8)1 (0,5)1 (1,9)5 (1,9)2 (5,0)0,088pТампонадамочевогопузыря, n (%)Стрессовоенедержаниемочи, n (%)Ургентноенедержаниемочи, n (%)Стриктурауретры, n (%)Рубцоваядеформацияшейкимочевогопузыря, n (%)*-статистически значимое различие (p<0,05).Одним из наиболее важных аспектов операции является её безопасность вотношении развития послеоперационного недержания мочи.
Характерно, чтонаиболее высокая частота недержания мочи после удаления уретрального катетеранаблюдается в группе ПА – 25%; в преобладающем числе случаев недержание- 200 -носит стрессовый характер (15%), чуть реже встречается ургентное недержаниемочи (10%). Высокая частота недержания мочи в группе ПА могла быть связана сбольшим средним объемом гиперплазии простаты у этих пациентов.
Хотелось быотметить, что стрессовое недержание мочи после ПА носит кратковременныйхарактер и исчезает в течение первых нескольких недель после операции.У 14,3% пациентов в группе ТУР простаты после удаления уретральногокатетера возникает недержание мочи. В большинстве случаев (у 9,3% пациентов)оно носит стрессовый характер, реже встречается ургентное недержание мочи (у5,0% пациентов). После перенесенной монополярной энуклеации гиперплазиипростаты недержание мочи возникает у 13,4% пациентов, при этом у 9,6%пациентов оно носит стрессовый характер, а в остальных случаях (у 3,8% больных)- ургентный.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
