Диссертация (1139704), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Все эти факторы позволяют- 157 -достаточно быстро восстановить потерянный слой энуклеации. В свою очередь,при проведении гольмиевой энуклеации восстановить правильный слой, зачастую,бывает достаточно сложно в связи с разрывающим эффектом воздействиягольмиевого лазера.Восстановление слоя при проведении монополярной энуклеации являетсядостаточно сложной задачей. Именно поэтому важно начинать энуклеацию доли взоне семенного бугорка, то есть на 5 и 7 часах условного циферблата, где слойэнуклеации наиболее выражен, а узлы гиперплазии отделяются легче. Такимобразом,даннаятехникаэнуклеациипозволяетдобитьсяхорошихпослеоперационных показателей; тем не менее, потеря слоя энуклеации на этапеобучения может требовать перехода к стандартной ТУРП, что было сделано привыполнении одной из проведенных нами монополярных энуклеаций.
Такимобразом, электроэнуклеация ведет к большему числу осложнений, чем лазернаяэнуклеация (HoLEP, ThuFLEP).Следует отметить, что при возникновении интраопереационных трудностей убольшинства хирургов возникает желание заменить рабочий элемент и закончитьоперацию электрорезекцией ткани. Именно поэтому крайне важно участие менторав обучении методикам ЭЭП. Ментор может скорректировать движения хирурга привозникающих интраоперационных трудностях, преодолеть возникшую проблему ипродолжить операцию.Таким образом, эффективность всех трех методик оказалась сравнимой; болеетого, не выявлено значимых различий в радикальности операции, о чемсвидетельствуютсравнимыепоказателипослеоперационногообъемапредстательной железы. Это, на наш взгляд, позволяет говорить о монополярнойэнуклеации как об одной из методик при выборе метода лечения гиперплазиипростаты объемом более 80 см куб., то есть поставить монополярную энуклеациюв один ряд с остальными методами эндоскопической энуклеации простаты.Стоит отметить, что проведение лазерной энуклеации при помощи тулиевоговолоконного лазера «УРОЛАЗ» ни в чем не уступает гольмиевой лазернойэнуклеации.
Более того ThuFLEP чуть лучше показывает себя в отношении- 158 -сохраненияэректильнойфункции, ведетк меньшей послеоперационнойкровопотере.Хотелось бы отметить, что освоение азов проведения лазерной эндоскопическойэнуклеации простаты возможно в течение первых тридцати операций. При этомнаиболее быстрой в освоении показала себя методика тулиевой энуклеации, что вомногом связано с режущими свойствами лазера и непрерывным характером егоизлучения. Метод монополярной энуклеации требует более длительного периодаобучения.Как отмечает в своей работе T.R.Herrmann [248], первостепенной является самаметодика энуклеации, а не вид энергии, используемой при ее проведении.
Методыэндоскопической энуклеации простаты становятся новым стандартом в лечениигиперплазии предстательной железы, а значительное количество способовпроведения операций делает их доступными и для медучреждений, необорудованных лазерными аппаратами.- 159 -ГЛАВА IVСРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫЛюбая хирургическая операция должна быть эффективна, безопасна, косметичнаи анатомична. Общепринятые методы лечения ГПЖ - ТУР простаты ипозадилонная аденомэктомия (ПА) - этих задач одновременно не решают.
Поэтомупродолжается поиск новых, более эффективных и безопасных методовхирургического лечения ГПЖ. Методики ЭЭП превосходят как ТУР простаты, таки позадилонную аденомэктомию по целому ряду параметров, которые будутдетально рассмотрены в данной главе.4.1 Сравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих ирезекционных методик лечения гиперплазии простатыПо данным Европейской ассоциации урологов трансуретральная резекциягиперплазии простаты является основной методикой лечения гиперплазиипростаты при объеме ГПЖ менее 80 см куб. [264]. Сравнительная легкость восвоении, невысокая стоимость оборудования, используемого при операции,проведение операции эндоскопически (не требуется дополнительных инцизий) положительные моменты методики; но такие факты, как:1) высокая продолжительность катетеризации мочевого пузыря (более 2-3 суток;2) возможность одномоментной резекции не более, чем 80 см.
куб.аденоматозной ткани (ввиду возможных послеоперационных осложнений);3) невозможность иссечения аденомы простаты полностью (в свою очередь,остаточная аденоматозная ткань может привести к рецидиву заболевания, частотарецидива до 15% [8, 224, 264]).- 160 -Длясравнительнойоценкиклиническойэффективности,безопасности,особенностей выполнения методик ЭЭП (HoLEP, ThuFLEP, MEP) и ТУР простатыв лечении ГПЖ был проведен анализ интра- и послеоперационных показателейпациентов, перенесших ТУР простаты и ЭЭП.Предоперационные данныеДля участия в исследовании отобраны пациенты с объемом простаты менее 80см куб.
В работе участвовали: 164 пациента, перенесших HoLEP, и 140 - ThuFLEP;41 пациент после монополярной электроэнуклеации; 258 пациентов после ТУРпростаты.Предоперационные показатели пациентов обеих групп сравнимы. Cреднийобъем предстательной железы пациентов, перенесших HoLEP, ~66,6 см куб.,ThuFLEP 65,9 см куб.; MEP 71,2 см куб., а после ТУР простаты - 63,3 см куб.Возраст пациентов, перенесших ТУР простаты, в среднем, 68 лет, уровень ПСА –4,2 нг/мл.Операция выполнялась пациентам в связи с задержкой мочеиспускания иналичием цистостомического дренажа: 4 пациентам (2,4%) из группы HoLEP, 6(4,3%) пациентам из группы ThuFLEP, 5 (12,2%) - из группы электроэнуклеации и17 пациентам (6,6%) из группы ТУР простаты.Следует отметить, что у 33 пациентов (12,8%) до проведения ТУР простатыотмечаласьретрограднаяэякуляция,связаннаясприёмомальфа-адреноблокаторов. Все предоперационные данные представлены в таблице 34.Стоит отметить, что при проведении статистического анализа наблюдаласьнебольшая разница в значении IPSS, которая, на наш взгляд, не оказывала влиянияна исследование и была связана с различным количеством пациентов в группахнаблюдения.
Также отмечалось различие в объеме простаты – он был больше вгруппе пациентов MEP. Впрочем, данное различие составляло, в среднем, 5 см куб.и не расценивалось нами как важное (Таблица 34).- 161 -Таблица 34. Предоперационные данные.ПоказательСреднийHoLEPThuFLEPMEPТУРП(n=164)(n=140)(n=41)(n=258)возраст,66,866,868,667,8(± 7,6)(± 7,1)(± 7,5)(± 6,7)66,665,971,263,3(± 16,7)(± 15,3)(± 15,8)(± 17,1)летОбъемпростаты,см куб.p0,2320,018*IPSS, балл22,1 (± 1,2) 21,9 (± 1,2)21,7 (± 1,4) 21,6 (± 1,7) 0,033*QoL, балл4,0 (± 0,9)3,9(± 0,8)МИЭФ-5, балл11,4 (± 4,1) 11,2 (± 4,8)11,1 (± 4,8) 11,7 (± 4,6) 0,632Qmax, мл/с7,7 (± 1,8)7,5 (± 1,8)7,7 (± 2,2)7,8 (± 1,8)Объем остаточной 72,271,969,868,7мочи, мл(± 31,8)(± 27,9)(± 31,8)(± 21,5)ПСА, нг/мл4,7 (± 3,1)4,7 (± 2,5)4,7 (± 2,8)4,2 (± 2,3)0,1504 (2,4)6 (4,3)5 (12,2)17 (6,6)0,3616 (10,4)17 (12,1)7 (17,1)33 (12,8)0,34Цистостомическийдренаж, n (%)Ретрограднаяэякуляция, n (%)4,2(± 0,8)3,9(± 0,8)0,1030,7000,525*-статистически значимое различие.При проведении лазерной энуклеации использовался резектоскоп №26 Ch спостоянной ирригацией, обеспечивающий низкое давление ирригационнойжидкости (типа Iglesias), и рабочий элемент с каналом для проведения лазерноговолокна.Для выполнения ThuFLEP применялся лазер «Уролаз» (НТО «ИРЭ-ПОЛЮС»,Россия), а для проведения HoLEP - гольмиевый лазер VersaPulse (Lumenis,Израиль).
Технические характеристики обоих лазерных устройств, режимыпроведенияопераций,в главах II и III.методикивыполненияЭЭПдетальноописаны- 162 -При проведении трансуретральной резекции и монополярной энуклеациипростаты (MEP) использовался электрохирургический генератор (ValleyLab,США), петлевой электрод и hook-электрод. Удаление аденоматозной тканипроводилось с помощью цистоскопа (диаметр рабочего канала 5 мм) иморцелляторов либо Versacut (Lumenis, Израиль), либо Piranha (Richard Wolf,Германия), либо ЭЛЕПС (Россия).Интраоперационные показатели иближайший послеоперационный периодСредняя длительность операции в группе пациентов HoLEP составляла 56,4±11,4мин.; в группе ThuFLEP - 57,9±13,9 мин.; электроэнуклеации - 84,9±41,3 мин.; вгруппе после ТУРП – 46,4±8,5 мин.
(p<0,001); средняя масса удаленнойаденоматозной ткани составляла 55,2 г, 54,0 г, 60,0 г и 49,4 г, соответственно(Таблица 35).Таким образом, длительность методик ЭЭП выше, чем длительность ТУРпростаты. Впрочем, несмотря на высокую статистическую значимость (p<0,001),хотелось бы отметить, что длительность операций, в среднем, различалась неболее, чем на 10 минут.- 163 -Таблица 35. Интраоперационные показатели.HoLEPThuFLEPMEPТУРП(n=164)(n=140)(n=41)(n=258)Средняя длительность 56,457,984,946,4операции (мин.)(±13,9)(±41,3)(±8,5)54,060,049,4(± 13,3)(± 14,0)(± 14,0)Средняя длительность 1,31,43,04,2катетеризации (дни)(± 0,5)(± 0,6)(± 1,8)(± 1,1)3,33,45,95,7(± 0,6)(± 0,6)(± 2,0)(± 1,3)10,116,617,9(± 4,3)(± 8,9)(± 8,0)Снижение уровня Na+ 1,41,13,94,1(ммоль/Л)(± 1,1)(± 1,7)(± 1,1)Средняя(±11,4)масса 55,2удаленной ткани (г)Средняяпродолжительностьгоспитализации (дни)Снижение(± 13,8)уровня 9,0гемоглобина (г/Л)(± 4,0)(± 1,2)P<0,001*<0,001*<0,001*<0,001*<0,001*<0,001**-статистически значимое различие.Длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фолисоставляла, в среднем, 1,3 дня после гольмиевой или тулиевой лазернойэнуклеации; значительно выше была длительность катетеризации в группеэлектроэнуклеации – 3,0 дня, однако еще выше была продолжительностькатетеризации после ТУР простаты – 4,2 дня (p<0,001).
После операции в течение15-24 часов проводилось промывание мочевого пузыря изотоническим растворомNaCl. Ирригация прекращалась при снижении выраженности послеоперационнойгеморрагии, при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. Придостижении минимальной примеси крови в моче уретральный катетер удалялся.- 164 -У пациентов с исходно имеющимся цистостомическим дренажом операциятакжезаканчиваласьустановкойуретральногокатетераФоли.Средняядлительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в даннойгруппе пациентов не отличалась от длительности дренирования в основной группе.Решение об удалении уретрального катетера принималось на основаниивыраженностигематуриипослеоперации.Цистостомическийдренаж(предварительно пережатый) снимался через 24-72 часа после удаленияуретрального катетера.Продолжительность пребывания пациентов в стационаре, в среднем, 3,3 и 3,4 дняпосле HoLEP и ThuFLEP; 5,9 дней после монополярной энуклеации и 5,7 дней вгруппе после ТУР простаты; длительность госпитализации после ТУР простаты иMEP статистически не различалась (p=0,073).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
