Диссертация (1139704), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.ОсложнениеThuFLEPЛечение(n = 211)Осложнения I группы по шкале Clavien-DindoЗадержка мочи в связи с закупоркойуретрального катетера кровяными Отмывание сгустков9 (4,3)сгустками, n (%)Повреждение устьев мочеточниковНаблюдение4 (1,8)вовремя Наблюдение3 (1,4)при энуклеации, n (%)Повреждение слизистой оболочкимочевогопузыряморцелляции, n (%)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационная гипертермия, n(%)Острая задержка мочи, n (%)Антибиотикотерапия4 (1,9)Повторная катетеризация9 (4,2)Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложенная морцелляция (в связи с Морцелляция через 2 сутоквыраженнойинтраоперационной послегеморрагией), n (%)проведенияэтапа - энуклеацииЦистоскопия,Тампонада мочевого пузыря, n (%)первого 5 (2,3)тампонады,кровотеченияотмываниеостановка 3 (1,4)- 125 -Послеоперационный периодНаблюдение за всеми пациентами проводилось через 1, 3 и 6 месяцев.
На каждомэтапе наблюдения показатели пациентов оценивались по шкалам IPSS и QoL. Всемпациентам проводилась оценка скорости мочеиспускания и объема остаточноймочи. Через 6 месяцев после операции все пациенты прошли тестирование пошкале МИЭФ-5 и у всех была проведена оценка объема остаточной мочи.Данные краткосрочных наблюдений (через 1 месяц) были следующими: среднийбалл по опроснику IPSS составил 11,9 ± 3,5; по шкале QoL 1,9 ± 0,5; максимальнаяскорость потока мочи Qmax 14,6 ± 3,6 мл/с, а объем остаточной мочи 20,4 ± 18,7мл.
Стрессовое недержание мочи через месяц после операции отмечалось у 11пациентов (5,2%), а ургентное - у 8 (3,8%).Через три месяца после операции показатели были следующими: IPSS 11,8 ± 2,8;QoL 1,7 ± 0,5; Qmax 15,3 ± 3,0 мл/с; объем остаточной мочи 17,8 ± 18,7 мл.Стрессовое недержание мочи было выявлено у 3 человек (1,4%), ургентноенедержание отмечалось у 2 больных (0,9%).Через 6 месяцев наблюдалась положительная динамика в отношении всехоцениваемых показателей.
Средние значения IPSS составили 10,9 ± 2,8; QoL 1,8 ±0,6; объем остаточной мочи через 6 месяцев после операции 17,5 ± 12,2 мл,максимальная скорость мочеиспускания Qmax 16,2 ± 3,3 мл/с (Таблица 17).Через 6 месяцев после операции у всех пациентов отмечалось снижение уровняПСА, в среднем, до 0,84 ± 0,5 нг/мл. Это косвенно свидетельствует о высокойрадикальности тулиевой волоконной лазерной энуклеации гиперплазии простаты.- 126 -Таблица 17. Сравнительные функциональные результаты до операции и через 1,3 и 6 месяцев после.ПоказательThuFLEP (n = 211)IPSS, баллQoL, баллМИЭФ-5, баллДо1 месяц3 месяца6 месяцевоперациипослепослепосле21,912,011,810,9(± 1,1)(± 3,0)(± 2,8)(± 3,0)4,11,91,71,8(± 0,8)(± 0,5)(± 0,5)(± 0,6)--7,714,615,316,2(± 1,8)(± 3,6)(± 3,0)(± 3.3)70,820,417,417,5(± 28,8)(± 18,7)(± 11,7)(± 12,2)4,7 (± 2,7)--0,84(± 0,5)11,3(± 4,3)Qmax, мл/сОбъем остаточноймочи, млПСА, нг/млp<0,001*<0,001*11,70,101(± 4,7)<0,001*<0,001*<0,001**– статистически значимое различие (p<0,05).Как и в случае с HoLEP, после тулиевой энуклеации среднее значение МИЭФ-5через 6 месяцев после операции улучшилось и составило 11,8±5,4.
Как и припроведении HoLEP, наиболее значимое улучшение сексуальной функцииотмечалосьупациентовсизначальноболеевыраженнойэректильнойдисфункцией. Эректильная функция сохранялась неизменной у 56% пациентов иулучшилась у 26%; 16% пацентов из этой группы были сравнительно молодыми (врамках исследования моложе 65 лет). Снижение эректильной функциинаблюдалось, в основном, у наиболее пожилых участников исследования в 18%случаев (Рисунок 13).- 127 -18%ЭФ без измененийУлучшение ЭФУхудшение ЭФ56%26%Рисунок 13. Характеристика в эректильной функции через 6 месяцев послеThuFLEP.Недержание мочи через 6 месяцев после операции отмечалось у 3 пациентов(1,4%).
Следует сказать, что во всех слчуаях недержание носило кратковременныйстрессовый характер и было легкой степени тяжести. У большинства больныхнедержание мочи возникало сразу после удаления катетера, но в течение первогомесяца после операции прекращалось.За шесть месяцев наблюдения в одном случае была выявлена стриктура уретры(0,5%) и в одном случаев – рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (0,5%).Среди других осложнений, наиболее часто встречающихся после ThuFLEP, через 6месяцев после операции отмечалась ретроградная эякуляция у 183 пациентов(86,7%) (Таблица 18).- 128 -Таблица 18. Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцев послеоперации.ОсложнениеThuFLEP(n = 211)Тампонада мочевого пузыря (в течение 6 мес.), n (%)2 (0,9)Стрессовое недержание мочи, n (%)2 (0,9)Ургентное недержание мочи, n (%)-Стриктура уретры, n (%)1 (0,5)Рубцовая деформация мочевого пузыря, n (%)1 (0,5)Данные проведенного исследования указывают, что наиболее высокиепоказатели эффективности и безопасности наблюдаются при выполнении тулиевойэнуклеации.
Число осложнений - низкое, а применение новейшей российскойлазерной технологии позволило еще более упростить и ускорить проведениеоперации при малом количестве осложнений. Как и в случае с гольмиевойэнуклеацией, проведение тулиевой лазерной энуклеации возможно, в том числе, ипри рецидивах ГПЖ. При этом данные операции не отличаются высокойсложностью в сравнении с гольмиевой энуклеацией. Тулиевый волоконный лазер«Уролаз» показал себя как безопасный и эффективный аппарат для проведениялазерной энуклеации.- 129 -3.3.
Монополярная энуклеация гиперплазии простатыПредоперационные данныеМонополярная энуклеация гиперплазии простаты (MEP или MonopolarEnucleation of the Prostate – MEP) выполнялась 52 пациентам с клиническивыраженной инфравезикальной обструкцией (IPSS>20; Qmax<10), обусловленнойгиперплазией предстательной железы. Все операции проводились в период сянваря 2014 года по январь 2017 года.
Средний возраст пациентов - 68,1лет (от 61до 74 лет), средний объем предстательной железы, оцененный при помощитрансректального УЗИ, ~ 78,9 см куб. (от 50 до 170 см куб.).На дооперационном этапе тяжесть расстройства мочеиспускания оцениваласьпри помощи опросника I-PSS и средний балл составлял 21,5 ± 1,3, а показателькачества жизни с имеющими расстройствами мочеиспускания - при помощи QoL исоставлял 3,9 ± 0,8. Качество эректильной функции определялось при помощиопросника МИЭФ-5 и, в среднем, составляло 11,4 ± 4,7.
Заполнение опросниковпроводилось в соответствии с правилами GCP. Показатель максимальной скоростимочеиспускания Qmax на дооперационном этапе - 7,9±2,0 мл/с. Объем остаточноймочи измерялся при помощи трансабдоминального ультразвукового исследованияи составлял 68,5 ± 30,3.Все пациенты в данной группе переносили операцию на предстательной железевпервые. Установленный, в связи с задержкой мочеиспускания, цистостомическийдренаж на момент операции имели 5 пациентов (9,6%).
До проведениямонополярной энуклеации гиперплазии простаты ретроградная эякуляция,вызванная приемом альфа-адреноблокаторов, отмечалась у 8 пациентов (15,4%)(Таблица 19).- 130 -Таблица 19. Предоперационные данные.MEPПоказатель(n=52)Средний возраст, лет68,1 (± 7,2)Объем простаты, см куб.78,9 (± 22,9)IPSS, балл21,5 (± 1,3)QoL, балл3,9(± 0,8)МИЭФ-5, балл11,4 (± 4,7)Qmax, мл/с7,9 (± 2,0)Объем остаточной мочи, мл68,5 (± 30,3)ПСА, нг/мл4,5 (± 2,6)Рецидив ГПЖ, n (%)-Цистостомический дренаж, n (%)5 (9,6)Ретроградная эякуляция, n (%)8 (15,4)Припроведениимонополярнойэнуклеациииспользовалсягенераторвысокочастотного электрического тока «SABRE 2400» фирмы ConMed или «ForceE2» фирмы Volleylab, электрод-толкатель (Karl Storz) и hook-электрод (длямаркировкиирассеченияслизистоймеждунаружнымсфинктеромипредстательной железой).Для удаления аденоматозной ткани применили ригидный нефроскоп (диаметррабочего канала 5 мм) и морцеллятор «Versacut» (Lumenis, Израиль) или «Piranha»(Richard Wolf).- 131 -Интраоперационные показатели иближайший послеоперационный периодПри проведении монополярной энуклеации выполнялись описанные ранее(глава «Материалы и методы») двух- и трех-долевая техники (Таблица 20).Таблица 20.
Оперативные техники, использованные в нашей работе.Техники энуклеацииЧисло выполненныхоперацийДвух-долевая техникаТрех-долевая техника17 (32,7%)35 (67,3%)Морцелляция аденоматозной ткани у 35 пациентов (67,3%) осуществлялась припомощи морцеллятора «Versacut» (Lumenis, Израиль) и у 17 пациентов (32,7%) при помощи морцеллятора «Piranha» (Richard Wolf) (Таблица 21).Таблица 21. Морцелляторы, использованные в нашей работе.Вид морцеллятораЧисло выполненныхоперацийVersacut(Lumenis, Израиль)35 (67,3%)Piranha(Richard Wolf, Германия)17 (32,7%)Средняя длительность оперативного вмешательства составила 92,5 ± 45,5 мин.При этом средняя длительность энуклеации - 66,3 ± 19,6 мин, а морцелляции - 28,4± 17,3 мин. Средняя масса удаленной аденоматозной ткани - 66,3 ± 19,6 г.
Еслискорость MEP на небольших железах (до 80 см куб.) составляла всего лишь 0,7г/мин., то при железах объемом более 80 см куб. она возрастала до 1,0 г/мин..Хотелось бы отметить, что скорость морцелляции оставалась почти неизменной- 132 -как при малом, так и при большом объеме гиперплазии простаты и, в среднем,составляла 2,33 г/мин.Срок дренирования мочевого пузыря трехходовым уретральным катетером, всреднем, - 2,9 ± 1,7 дней. После проведения операции в течение 24 часовпроводлось орошение мочевого пузыря изотоническим раствором NaCl. Придостижении минимальной примеси крови в моче уретральный катетер удалялся. Упациентов, с исходно имеющимся цистостомическим дренажом, операция такжезаканчиваласьустановкойтрехходовогоуретральногокатетера.Послепредварительного пережатия цистостомического дренажа и восстановлениямочеиспускания цистостомический дренаж убирали в течение 24-72 часа.Длительность пребывания пациентов в стационаре, в среднем, составляла 5,6 ± 1,9дней (Таблица 22).Таблица 22.
Интраоперационные показатели.MEP (n = 52)Средняя длительность операции (мин.)92,5 (± 45,5)Средняя масса удаленной ткани (г)66,3 (± 19,6)Продолжительность энуклеации (мин.)64,1 (± 29,7)Средняя скорость энуклеации (г/мин)1,03Продолжительность морцелляции (мин.)28,4 (± 17,3)Средняя скорость морцелляции (г/мин.)2,33Средняя длительность катетеризации (дни)2,9 (± 1,7)Средняя продолжительность госпитализации (дни)5,6 (± 1,9)Снижение уровня гемоглобина (г/Л)16,6 (± 8,9)Снижение уровня Na+ (ммоль/Л)3,9 (± 1,7)Кровотечение, потребовавшее остановки операции на этапе энуклеации,возникло в 3 случаях (5,8%), при его появлении мочевой пузырь дренировалсятрехходовым катетером Фоли.
Второй этап операции (морцелляция) проводился- 133 -через 2 суток после первого этапа, во всех случаях он проходил без особенностей.Кроме того, в связи с активным кровотечением у 1 пациента (1,9%) было приняторешение о проведении ему трансуретральной резекции простаты (так как хирург,выполнявший данную операцию, находился на стадии обучения методикемонополярной энуклеации простаты). В послеоперационном периоде у 5 пациентов(9,6%) отмечалась закупорка уретрального катетера сгустками крови.В ближайшем послеоперационном периоде после удаления уретральногокатетера у 4 пациентов (7,7%) возникла острая задержка мочеиспускания. Вполовине наблюдений она была связана со сформировавшимся в мочевом пузырекровяными сгустками.Крометого,проведениемонополярнойэнуклеациисопровождалосьвыраженным снижением уровня гемоглобина и электролитов (Na+) (Таблица 22).Кровотечение и последовавшее значительное снижение гемоглобина послемонополярнойэнуклеациив1случае(1,9%)потребовалопроведенияэндоскопической электрокоагуляции кровоточащих сосудов с отмываниемтампонадымочевогопузыря;послечегобольномубылапроведенагемотрансфузия.В послеоперационном периоде у 1 пациента (1,2%) развивалась диллюционнаягипонатриемия (ТУР-синдрома).
Данное осложнение потребовало переводапациента в отделение интенсивной терапии и увеличения срока госпитализации до10 дней.Все осложнения классифицировались в соответствии со шкалой хирургическихосложнений Clavien-Dindo (Таблица 23).Впрочем, стоит отметить, что ряд операций в группе MEP был выполнен на этапеосвоения методики, что могло оказать влияние на показатели эффективности ибезопасности методики.- 134 -Таблица 23.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
