Диссертация (1139704), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Вылущивают боковые и среднюю доли гиперплазии. Нити несрезают (будущий второй ряд швов). Простатическую уретру удаляют после еепересечения вместе с гиперплазированной тканью долей простаты. Накладываютнесколько швов на заднюю губу шейки мочевого пузыря с целью эверсии игемостаза, дренируют мочевой пузырьтрехходовым катетером. Предстательнуюжелезу ушивают двухрядным швом. Ретциево пространство дренируют черезконтрапертуру. Рану ушивают послойно.Метод анестезииВыбор метода обезболивания при оперативном лечении больных ГПЖ имеетбольшое значение в связи (как правило) с пожилым возрастом оперируемых- 101 -больных и, зачастую, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,что требует применения более простых и безопасных способов анестезии.
Для насметодомвыбораприпроведенииобезболиванияпередвыполнениемэндоскопических операций на нижних мочевых путях являлась регионарнаяанестезия: эпидуральная на уровне T12-L2 или спинномозговая на уровне L3-L4.Всем больным для профилактики тромбоэмболии перед операцией выполнялосьбинтование нижних конечностей (одевались тугие эластичные медицинскиечулки); за 30 минут до оперативного вмешательства выполнялась премедикация.Для профилактики воспалительных осложнений всем пациентам за час передоперативным вмешательством назначали однократное парентеральное введениеантибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения).2.4 Статистическая обработкаСтатистическая обработка данных, полученных в ходе нашего исследования,проводилась с использованием программ Excel и SPSS. Результаты, полученные входе исследования, были обработаны с применением методов описательнойстатистики (Гланц С., 1999; Бююль А., Цефель П., 2002; Герасимов А.Н., 2007;Реброва О.Ю., 2003).Вычислялись дескриптивные статистические показатели (среднее значение,стандартная девиация).
Для доказательства значимости отличий между нимииспользовалсякритерийСтьюдента (t). Определение корреляцийисследуемымипризнакамипроводилосьсиспользованиеммеждукоэффициентакорреляции Пирсона (r).Для сравнения распределения признаков в двух группах строили таблицысопряженности, для анализа которых применяли критерий хи-квадрат.
Если числонаблюдений было небольшим (ожидаемое число наблюдений в любой из клетокменее 5), то в этом случае применяли точный критерий Фишера. Для сравненияпарных значений, не подчиняющихся нормальному распределению, применяли- 102 -критерий Уилкоксона. Достоверными были различия при уровне значимости (р)менее 0,05.- 103 -ГЛАВА IIIСравнительный анализ эндоскопических энуклеирующихметодик удаления гиперплазии предстательной железыЗадача данного этапа нашей работы - проведение сравнительного анализаметодик эндоскопической энуклеации простаты.
Считается, что HoLEP, ThuFLEPи MEP равнозначны по эффективности при устранении СНМП, вызванныхинфравезикальной обструкцией в связи с ГПЖ [7]. Данному факту было посвященозначительное количество публикаций и исследований [206, 227, 254]. Впрочем,малоосвещенными остаются такие аспекты ЭЭП как:1) сравнение особенностей проведения каждой из методик ЭЭП, в том числе всложных случаях (гигантские железы, рецидив аденомы простаты);2) сравнительная длительность обучения методикам;3) сравнительная безопасность методик ЭЭП;4) различия в воздействии на ткани каждой из методик ЭЭП;5) особенности послеоперационного ведения пациентов после ЭЭП;6)скоростьвосстановленияудовлетворительногомочеиспусканияиэректильной функции после различных методик ЭЭП.Таким образом, в этой главе мы постараемся дать оценку эффективностиметодик ЭЭП и ответить на вопрос, имеются ли существенные различия междуметодиками и что может их вызывать.- 104 -3.1.Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простатыПредоперационные данныеГольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты была выполнена 254пациентам с клинически выраженной инфравезикальной обструкцией (IPSS>20или Qmax<10), обусловленной гиперплазией предстательной железы.
Всеоперации HoLEP проводились в период с 2013 по 2017 год. Средний возрастпациентов составил 66,5 года (от 49 до 85 лет), средний объем предстательнойжелезы, оцененный при помощи трансректального ультразвукового исследования~ 90,9 см куб. (от 30 до 255 см куб.).На дооперационном этапе тяжесть расстройства мочеиспускания оцениваласьпри помощи опросника I-PSS, средний балл составил 21,9 ± 1,2, а показателькачества жизни с имеющими расстройствами мочеиспускания - при помощи шкалыQoL, среднее значение которого составило 4,1±0,8.
Показатель максимальнойскорости мочеиспускания Qmax на дооперационном этапе, в среднем, составил7,7±1,8мл/с.Объемостаточноймочиоценивалсяприпомощитрансабдоминального ультразвукового исследования и составил 70,8±28,8 мл.Эректильная функция определялась при помощи опросника МИЭФ-5, среднеезначение составило 11,3 ± 4,3.У 23-ех пациентов (9,0%) HoLEP была выполнена в связи с рецидивомзаболевания, после хирургического удаления ГПЖ.
Все первичные операциивыполнялись в период с 1999 по 2007 год. Открытая аденомэктомия первично былапроведена 3 пациентам; все остальные пациенты с рецидивом гиперплазиипредстательной железы изначально перенесли трансуретральную резекциюгиперплазии простаты. К сожалению, данных об объеме предстательной железыпосле перенесенной первичной операции не сохранилось. Это не позволяет нам суверенностью ответить на вопрос в связи с чем возник рецидив. Однако наиболеевероятной причиной, на наш взгляд, является нерадикальное удаление аденомы во- 105 -время первой операции (т.е.
наличие резудуальной ткани гиперплазии простатыпосле первичной операции в связи с многоузловым характером аденомы или ввидунеполноценной резекции ткани).Отметим, что средний возраст пациентов данной группы (71,3 года) превышалсредний возраст пациентов, которым ранее не было сделано операций напредстательной железе.
Остальные предоперационные показатели статистическине различались (Таблица 4).Таблица 4. Предоперационные данные.ПоказательHoLEP(n=254)Средний возраст, лет66,5 (± 7,7)Объем простаты, см куб.90,9 (± 43,8)IPSS, балл21,9 (± 1,1)QoL, балл4,1(± 0,8)МИЭФ-5, балл11,3 ± 4,3Qmax, мл/с7,7 (± 1,8)Объем остаточной мочи, мл70,8 (± 28,8)ПСА, нг/мл4,5 (± 2,6)Рецидив ГПЖ, n (%)23 (9,0%)Цистостомический дренаж, n (%)15 (5,9%)Ретроградная эякуляция, n (%)34 (13,4%)Цистостомический дренаж был установлен до операции 15 пациентам (5,9%),перенесших HoLEP; у 34 пациентов (13,4%) до операции отмечалась ретрограднаяэякуляция, связанная с приёмом альфа-адреноблокаторов. В основном, это былимужчины в возрасте до 65 лет с достаточно высокой сексуальной активностью.Ранее считалось, что у пациентов с ретроградной эякуляцией на фоне приемаальфа-адреноблокаторов, зачастую, СНМП бывают более выраженными, чем у- 106 -других больных [255].
Впрочем, эти данные не были подтверждены низарубежными [256], ни нашими исследователями.При проведении лазерной энуклеации использовался резектоскоп №26Ch спостоянной ирригацией, обеспечивающей низкое давление ирригационнойжидкости (типа Iglesias), и рабочий элемент с каналом для проведения лазерноговолокна.Все операции проводились на гольмиевой лазерной установке VersaPulse(«Lumenis», Израиль) мощностью 100 Вт (операция проводилась при мощности 70Вт; при проведении инцизий в зоне семенного бугорка мощность снижалась до 40Вт) с длиной волны лазерного излучения 2,1 нм; использовалось лазерное волокнос концевым свечением Slim Line TM 550 мкм.
Для удаления аденоматозной тканиприменялся ригидный цистоскоп (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцелляторVersacut (Lumenis, Израиль).Интраоперационные показатели иближайший послеоперационный периодПри проведении HoLEP использовались трех-долевая, двух-долевая и en-blocтехники, которые выполнялись в соответствии с их описанием в главе II(«Материалы и методы»). Двух-долевая техника была выполнена в 172 случаях(67,7%), трех-долевая - в 37 случаях (14,6%) и en-bloc энуклеация - в 45 случаях(17,7%) (Таблица 5).Таблица 5. Оперативные техники, использованные в нашей работе.Техники энуклеацииЧисловыполненныхоперацийДвух-долеваяТрех-долеваятехникатехника172 (67,7%)37 (14,6%)En-bloc энуклеация45 (17,7%)- 107 -Хотелось бы отметить, что использование той или иной техники энуклеациисвязано, в первую очередь, с предпочтениями оперирующих хирургов.
Так, в рядеслучаев при наличии трех долей гиперплазии выполняли трех-долевую технику,которая применялась нами, в основном, на этапе освоения методики. В дальнейшемпри наличии как двух, так и трех долей гиперплазии простаты, выполнялась двухдолевая энуклеация. В некоторых случаях, в особенности если аденоматозная тканьэффективно выделялась механически, применялась техника en-bloc энуклеации.Средняя длительность оперативного вмешательства 75,9 ± 35,3 мин. При этомсредняя длительность энуклеации 50,1 ± 22,0 мин, а морцелляции - 24,5 ± 13,1 мин.Средняя масса удаленной аденоматозной ткани 74,9 ± 35,7 г. В ходе работыустановлено, что скорость энуклеации ткани (вычислялась как частное от делениямассы энуклеированной ткани (г) на длительность операции (мин.)) при операциина железах объемом до 80 см куб.
составила 0,9 г/мин. и затем возрастала до 1,05при удалении большего объема ткани (Таблица 6, Рисунок 10). Этот факт указываетна рост эффективности энуклеации (как этапа операции) при росте объемагиперплазии, впрочем, скорость морцелляции при разных объемах не изменялась.Рисунок 10. Скорость энуклеации в группе HoLEP- 108 -Операция завершалась установкой трехходового уретрального катетера споследующим орошением мочевого пузыря изотоническим раствором NaCl.Ирригацияфизиологическимрастворомостанавливаласьприсниженииинтенсивности окрашивания мочи, что свидетельствует о прекращении активногокровотечения, в среднем, через 15-20 часов. Решение об удалении уретральногокатетера принималось на основании выраженности гематурии после операции.У пациентов с исходно имеющимся цистостомическим дренажом операциятакже заканчивалась установкой трехходового уретрального катетера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
