Диссертация (1139704), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Обе методики завершаются морцелляцией выделенной ткани. Стоитотметить, что на сегодняшний день выполняется и тулиевая en-bloc энуклеация; еетехника сходна с таковой при проведении гольмиевой энуклеации. Впрочем, нельзяне заметить, что использование тулиевого лазера позволяет корректировать слойэнуклеации практически на любом этапе операции; это устраняет одно изпреимуществ en-bloc энуклеации – единый слой выделяемой ткани во всей железе.В то время, как использование гольмиевого лазера не позволяло с лёгкостьюперемещаться между слоями в связи с большей глубиной проникновенияизлучения, применение тулиевого лазера позволяет быстро корректировать слойэнуклеации, тем самым формируя единое плато вдоль хирургической капсулы.Немногочисленные исследования тулиевого лазера показывают, что проведениекак тулиевой энуклеации, так и вапоэнуклеации позволяет добиться значительногоулучшения таких функциональных показателей, как IPSS, Qmax, а также сниженияобъёма остаточной мочи.
Установлено, что краткосрочная эффективность пособиясравнимасэффективностьюМ-ТУРпростаты.Приэтомчастотаинтраоперационных осложнений после тулиевых методик ниже, чем после- 70 -стандартной резекции. При применении этой методики, разрезы выполняются, восновном, в апикальной зоне предстательной железы и в области шейки мочевогопузыря. Сосуды, идущие от периферии к переходной зоне, точечно прижигаются,при этом капсула, по большей части, остается нетронутой [238].Наиболее эффективной среди всех методик трансуретрального удаленияпредстательной железы на сегодняшний день считается энуклеация иливылущивание.
А тулиевый лазер является одним из наиболее подходящихинструментов для проведения этой операции; благодаря небольшой глубинепроникновения он позволяет наиболее эффективно находить нужный слой,проводя энуклеацию точно по хирургической капсуле.1.3.7(3) Результаты тулиевой лазерной хирургиипри лечении гиперплазии простатыНесколько исследований подтвердили безопасность проведения операции спомощью лазера Tm:YAG, в том числе в подгруппах пациентов с размеромпредстательной железы более 80 см куб., как принимающих антикоагулянты [228],так и с задержкой мочеиспускания [236].Частота возникновения осложнений в ходе операций, проводимых по методикамThuVARP или ThuVEP, невелика: нет данных по частоте возникновения ТУРсиндрома; кровотечение в ходе операции или после него отмечалось в 3,4% случаеву пациентов, которым выполнялась энуклеация предстательной железы; частотагемотрансфузий для ThuVEP составила от 0 [237] до 2,2 % [236], методикойсравнения в этом исследовании была стандартная трансуретральная резекция (приее выполнении в 9,5 % случаев [232] потребовалось переливание крови, при этомТУР-синдром возник у 2,1% пациентов [233]).По данным проведенных исследований, длительность операции ThuLEP, всреднем, составила от 78 до 102 минут при среднем объеме предстательной железыот 46,6см куб.
до 108,0см куб. [19]. Средняя длительность катетеризации - от 2,1- 71 -до 2,4 дней, в то время как длительность госпитализации в большинствеисследований не превышала 3-х дней, и лишь в одном исследовании составила 6дней [19].Энуклеация тулиевым лазером показала высокую эффективность в разрешениидоброкачественной простатической обструкции, что подтверждается снижениемобъема предстательной железы более, чем на 87% [19]. Такой косвенный маркерудаления предстательной железы как ПСА, также подтверждает эффективностьтулиевой энуклеации; по данным некоторых исследований, снижение его значениядостигало 90% [19, 239]. Значительно улучшились и функциональные результаты:Qmax, объем остаточной мочи и IPSS, превосходящие трансуретральную резекциюи сравнимые с показателями после гольмиевой энуклеации.ThuLEP является крайне безопасной процедурой, что было доказано иподтверждено многими исследованиями [237, 238, 240-244].
Во всех исследованияхотмечалась минимальная кровопотеря (необходимость в переливании кровисоставляла от 0,9 до 2,7% [19]); однако стоит отметить, что необходимость впереливании крови возникала только при удалении гиперплазии предстательнойжелезы размером более 75 см куб. в группе пожилых пациентов (средний возрастсоставлял 73 года) [242]. В других исследованиях отсутствовала значительнаякровопотеря. Частота повреждения стенки мочевого пузыря отмечалась в 1,3%случаев, однако была связана с нарушением выполнения техники операции прииспользовании морцеллятора. Частота задержки мочеиспускания в связи собструкцией мочевых путей сгустками составляла от 0% до 2,7% [243]. Былопроведено исследование эффективности и безопасности тулиевой энуклеации упациентов, принимающих антикоагулянты; частота обструкции сгусткамисоставляла до 6,8% [245].
Часть исследователей отмечает, что тулиевые лазерымогутбытьантикоагулянты,использованыподобноприоперацияхгольмиевомулазеру,пациентов,которыйпринимающихимеетменьшиекоагулирующие свойства ввиду импульсного режима подвода энергии [134].Частота возникновения недержания мочи в послеоперационном периодесоставляла от 6,7% до 18%, однако во всех случаях данное осложнение было- 72 -кратковременным. Частота возникновения стриктур шейки мочевого пузырясоставляла от 0 до 5,6% [245]. Повторная операция понадобилась в 1,7%случаев [242].Не сообщалось о случаях вновь возникшей эректильной дисфункции [241]. Вбольшинстве наблюдений эректильная функция не изменялась после перенесеннойоперации, лишь изредка отмечалось ее улучшение и в единичных случаях ухудшение.
По данным исследования, проведенного в течение 18-ти месяцев,только двум пациентам (2,2%) после ThuLEP потребовалось провести повторнуюоперацию по методике ThuVARP. Одному пациенту (1,1%) потребоваласьвременная повторная катетеризация, и у одного - развилась стриктура уретры,потребовавшая выполнения оптической уретротомии (1%) [225].По данным наиболее длительного исследования, срок наблюдения в которомсоставил 48 месяцев, такие функциональные показатели как Qmax, объемостаточной мочи, IPSS и QoL значительно отличались от имеющихся у пациентовдо операции; все пациенты были удовлетворены выполненным им хирургическимпособием. А частота таких осложнений, как стриктуры уретры и стриктуры шейкимочевого пузыря, составляли 1,6% и 0,8%, соответственно [241].Хотелось бы отметить, что на сегодняшний день нет исследований, посвященыхоценке эффективности тулиевой лазерной энуклеации при помощи волоконноголазера Tm fiber.1.4.
Особенности энуклеирующих техникпри лечении гиперплазии предстательной железыМетодика гольмиевой лазерной энуклеации, созданная в 1996 году докторамиГиллингом и Фраундорфером [12-15, 110, 246, 247], благодаря своему широкомураспространению в медицинском мире, подтолкнула специалистов к изучениюособенностей энуклеации, т.е. фактически к поиску альтернативных подходов кданной методике. Так, в 2004 году урологическому сообществу была представлена- 73 -плазмокинетическая(биполярная)энуклеация,заявленнаяальтернативнымподходом к проведению операции, она продемонстрировала сопоставимые как сТУР, так и с HoLEP результаты.
В дальнейшем была описана методика тулиевойэнуклеации и вапоэнуклеации предстательной железы. Метод ThuLEP доказалвысокую эффективность лазерных методов энуклеации простаты и этим (как в своевремя HoLEP) подтолкнул специалистов к изучению возможностей различныхлазеров, обширно представленных на рынке. Так появились работы, описывающиевыполнение энуклеации диодным лазером (DiLEP) и зеленым лазером (GreenLEP).DiLEP и GreenLEP использовали схожую технику выделения железы. Цельюкаждого из исследований было доказать преимущества той или иной методикиэнуклеации перед стандартными методиками – открытой аденомэктомией итрансуретральной резекцией. Однако было установлено, что оба этих лазерауступают в эффективности тулиевому и гольмиевому при выполнении энуклеации.Наиболее интересными с технической точки зрения являлись методики ThuVEPи ThuLEP, выполнение которых включало в себя практически весь спектрвозможныхлазерныхвапоэнуклеациивоздействийосновываетсянанапредстательнуювоздействиижелезу.непрерывнымМетодлазернымизлучением; это ведет к обширной вапоризации и выделению тканей практическиполностью благодаря лазерному воздействию; а методика тулиевой энуклеации,описанная (Херрманном и коллегами (Herrmann TR) [229, 248], предусматривает, восновном, механический характер выделения тканей.
Стоит отметить, чтопроведение энуклеации (даже при практически полностью механическомвыделении ткани предстательной железы) позволяет добиться значительногоулучшения в функциональных показателях, сходных и с ТУР, и с HoLEP. Стольвысокая эффективность тулиевой энуклеации, основанной на «тупом» выделениижелезы, заставила многих специалистов задаться вопросом: так ли важен источникэнергии, которым выполняется энуклеация?Как известно, любой методэнуклеации в той или иной степени копирует движения пальца хирурга приоткрытой аденомэктомии, при этом не изменяя ход самой операции. Таким- 74 -образом, различные подходы к проведению энуклеации (будь то лазерная илиэлектрическая энергия) не меняют сути операции.ДокторХеррманн отмечает, что при проведении метаанализа работ,посвященных энуклеации, он обратил внимание на значительное улучшениепослеоперационных показателей всех энуклеирующих методов в сравнении состальными методиками (фотоселективной вапоризацией, трансуретральнойрезекцией простаты и открытой аденомэктомией).
На основании этих фактовпрофессор Херрманн делает вывод: энуклеация — это новый стандарт лечениягиперплазии простаты. А источник энергии, используемый для выделениягиперплазированных тканей, дает лишь небольшое различие в функциональныхрезультатах [248].Профессор Райнер Кунтц (Prof. Rainer M. Kuntz) обращает внимание на то, чтотехники биполярной (плазмокинетической энуклеации) и гольмиевой лазернойэнуклеации крайне схожи [249]. К тому же, обе методики позволяют добитьсязначительного улучшения функциональных показателей при минимальномколичестве осложнений. Техники энуклеации позволяют достичь волоконхирургической капсулы и полностью удалить гиперплазированную ткань, снижаяриск рецидива до минимума.
А при проведении ТУР простаты хирургическаякапсула зачастую не достигается в связи с опасностью перфорации. ПрофессорКунтц в своей статье приходит к выводу, что обе эти методики энуклеациипревосходят стандартную монополярную резекцию [249]. Противники методикэнуклеации говорят о необходимости длительного периода обучения; профессорКунтц в ответ объясняет: «Техники энуклеации являются непростыми в освоении,и не должны выполняться при недостатке опыта, однако, то же самое можносказать и о ТУР!»В новых европейских рекомендациях по лечению СНМП, включая ДПО (2018),описана аббревиатура «ЭЭП» (EEP) – «эндоскопическая энуклеация простаты»(endoscopic enucleation of the prostate) [78]. Этим ёмким сочетанием слов коллегияавторов называет все энуклеирующие методики, подходящие под понятие«анатомической энуклеации». Подобные данные были получены благодаря- 75 -сравнению эффективности биполярной и гольмиевой энуклеации с открытойоперацией.
Было показано, что методики выделения значительно не отличаются посвоей эффективности, но превосходят по всем показателям (IPSS, Qmax,длительность катетеризации и госпитализации, количество осложнений, стриктури кровотечений, уровень кровопотери, частота развития острой задержки мочи)открытую операцию [156, 202, 210, 215, 217]. В связи с этими данными, былиизменены рекомендации по удалению гиперплазии предстательной железыобъемом более 80 см куб. Если ранее гольмиевая энуклеация предстательнойжелезы считалась лишь альтернативой открытой аденомэктомии, то насегодняшний день «ЭЭП» признана методом лечения гиперплазии простаты (приобъеме предстательной железы более 80 см куб.) наравне с открытой операцией[78].Данныепоследнихметаанализовисистематизированныхклиническихисследований показывают, что все техники эндоскопической энуклеациидостаточновысокоэффективныиобладаютсхожимиинтра-ипослеоперационными результатами [134, 137, 240, 248].В метаанализе, проведённом Lin et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
