Диссертация (1139704), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Единственная областьприменения–паллиативныеоперациипосозданиюканалавтканяхпредстательной железы при раке, а также в редких случаях при повторныхоперациях по поводу ГПЖ [135].1.3.6(1) Техника гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простатыОперация HoLEP основана на том же физическом принципе, что и HoLRP [12],однако в ходе процедуры HoLEP хирургическая капсула обнажается путеминцизии тканей предстательной железы, после чего начинается поэтапноеотделение аденомы от хирургической капсулы..
Лазерная энуклеация представляетсобой эндоскопический эквивалент открытой аденомэктомии, при которойвылущивание железы осуществляется с помощью пальца. Несмотря на схожесть с- 54 -этой знакомой каждому урологу техникой, энуклеация является наиболеетехнически сложной и продвинутой техникой лазерной хирургии предстательнойжелезы. Методика HoLEP была анатомически правильной и позволяла выделятьвсю гиперплазированную ткань железы по ходу волокон простатической капсулы[200], а применение гольмия сделало риск повреждения простатической капсулыминимальным.
Кроме того, использование гольмиевого лазера не приводило ктакому послеоперационному осложнению как ТУР-синдром. Благодаря стольинновационному подходу значительно сократилось время процедуры, чтопозволило проводить энуклеацию простаты любого размера [201-204].Основной методикой энуклеации является «three-lobe technique», трех-долеваятехника [110, 204]. При ее выполнении хирург совершает инцизии в области шейкимочевого пузыря в позициях на 5-ти и 7-ми часах условного циферблата, в складкахмежду медиальной и латеральными долями гиперплазии простаты, в глубину - доциркулярных волокон капсулы простаты. Далее их объединяют проксимальноперед семенным бугорком и поэтапно смещают среднюю долю в мочевой пузырь[203].Энуклеацию левой доли гиперплазии простаты начинают с разреза в позиции на5-ти часах условного циферблата от шейки мочевого пузыря до уровня семенногобугорка, достигая волокна капсулы простаты.
Эндоскоп вводят в направлениипротив часовой стрелки до уровня 2-ух часов условного циферблата. Далее делаютнадрез на позиции 12-ти часов условного циферблата по направлению вдолькапсулы от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка. Это ведет кэнуклеации левой доли, после чего ее смещают в мочевой пузырь. Правую долюжелезы выделяют аналогично [203].Вторым этапом операции идет морцелляция гиперплазированной ткани. Хирургзаменяет инструмент и проводит по нему цистоскоп с прямым рабочим каналом.Затем по каналу цистоскопа проводят нож для морцелляции, после чего проводятморцелляцию гиперплазированной ткани [203].Существуеттакжеметодикаудалениягиперплазированныхпредстательной железы единым блоком, en-bloc энуклеация [205].тканей- 55 -Первым шагом, как и в случае стандартной трех-долевой техники, проводитсянадрез в апикальной части предстательной железы, после чего определяется слоймежду хирургической капсулой предстательной железы и долями гиперплазии; всяэнуклеация в дальнейшем проходит в этом слое.
Вторым шагом операции являетсяпроведение энуклеации левой доли гиперплазии по направлению от апекса к шейкемочевого пузыря, продвигая волокно с помощью поступательных движений внаправлении к 3-ем часам условного циферблата. После достижения этой границы,движение продолжается до уровня 12-ти часов, тем самым выделяя всю левуюдолю гиперплазии простаты. Третий шаг - проводится надрез слизистой оболочкинад семенным бугорком, двигаясь по направлению к апикальной части правойдоли. Таким образом, при завершении операции получается единый блок тканей[205].
Операция заканчивается отделением оставшихся участков ткани в областиот 10-ти до 2-ух часов условного циферблата.Важная особенность гольмиевого лазера заключается в сочетании двух егохарактеристик: во-первых, излучение гольмиевого лазера хорошо поглощаетсяводой, как основным хромофором; а во-вторых, этот лазер работает впульсирующем режиме.
Две эти характеристики создают так называемый «эффектретропульсии», появляющийся благодаря высокочастотным термомеханическимимпульсам. Последние возникают в процессе испарения жидкости вокруг кончикалазерного волокна, сформировавшего тонкую зону плазмы. Эта зона в сочетании спульсирующим механизмом работы создает постоянный поток пузырьков,отталкивающих и раздвигающих ткани.
Это позволяет говорить о так называемойno-touch методике (методике без прикосновений), разрешающей проводитьбольшинство этапов энуклеации без механического воздействия на тканипредстательной железы [205].- 56 -1.3.6(2) Результаты гольмиевой лазерной энуклеациипри лечении гиперплазии простатыУчитывая значительное количество работ, посвященных методике гольмиевойэнуклеации, группой ученых было проведено два метаанализа (в 2010 и 2015 году)как интраоперационных, так и послеоперационных показателей, а такжеосложнений данной методики [8, 206]; выявлено, что после операции HoLEPнаблюдалась тенденция к уменьшению выраженности симптомов на всемпротяжении периода наблюдения, длившегося до 30 месяцев.
Отмечается, чтопоказатель IPSS значительно снижается сразу после операции и продолжаетснижаться на протяжении всего срока наблюдений. При этом установлено, чтоснижение IPSS после гольмиевой энуклеации более выражено, чем послестандартной, монополярной резекции; средняя разница в показателях составила0,91 (p<0,05) [8]. Аналогичные результаты были получены для параметра Qmax.Так, по сравнению с ТУР предстательной железы, для HoLEP наблюдались гораздоболее высокие значения Qmax (средняя разница составила 1,59 мл/с (р=0,002)) [8].Также было установлено, что методика HoLEP превосходит ТУР по длительностисроков катетеризации: так, после лазерной энуклеации катетер устанавливался насрок от 17,7 до 31,0 часа, в то время как после трансуретральной резекциидлительность катетеризации составляла от 43,4 до 57,8 часов (р<0,001) [207].
Впользу гольмиевой энуклеации говорит и длительность госпитализации; в среднем,после перенесенной гольмиевой энуклеации, она составляла 2-3 дня, в то время какпосле стандартной трансуретральной резекции - не менее 3-6 дней [207].Единственное, в чем трансуретральная резекция предстательной железыпревосходила гольмиевую лазерную энуклеацию, - это длительность операции:средняя продолжительность ТУР по данным метаанализа меньше, чем средняяпродолжительность HoLEP на 14,9 минут (р = 0,001) [8].В других исследованиях также было показано, что для процедуры HoLEPхарактерен низкий уровень осложнений. И, кроме того, эта процедура эффективнапри наличии у пациентов задержки мочи [208, 209]. Было проведено исследование- 57 -оценки обширного спектра уродинамических параметров до и после операцииHoLEP (кроме стандартной оценки максимальной скорости потока мочи), исделано их сравнение с показателями после трансуретральной резекции [112].Определение давления и потока мочи до операции и через 6 месяцев после неепоказали, что величина детрузорного давления при максимальной скорости потокамочи (PdetQmax) значительно снизилась, и, если до операции она составляла 76,2 смводного столба, то после HoLEP она составила 20,8 см водного столба.
Этипоказателизначительнолучшетех,которыебылиполученыпослетрансуретральной резекции (они составили до операции 70 см водного столба, апосле операции 40,7 см водного столба (р < 0,001).В недавние годы было опубликовано множество исследований, посвященныхнепосредственным и отдаленным результатам операции HoLEP и их сравнению срезультатами трансуретральной резекции и открытой аденомэктомии [210].Средний срок врачебного наблюдения в проведенном исследовании составил 6,1года. И это вполне достаточный срок для подтверждения результатов после HoLEP;результаты устойчивые, большинство пациентов ими удовлетворены.
При этом, вслучае предстательной железы с объемом более 100 см куб. при 5-летнем срокенаблюдения HoLEP оказалась столь же эффективной, как и открытая операция[173]. Несколько обзоров [211, 212] и 2 метаанализа [207, 213] были посвященыисследованию безопасности операции HoLEP и связанными с ней осложнениями.По их итогам было статистически доказано, что частота переливаний крови послегольмиевойэнуклеациизначительнониже,чемпослестандартнойтрансуретральной резекции [207, 213].По данным исследований, частота переливаний крови после гольмиевойэнуклеации составила от 0,5% до 1,0%, в то время как частота перфорации капсулыпредстательной железы варьировалась от 0,3% [214] до 10 % [215]. Оба этихпоказателя (частота гемотрансфузии и перфораций капсулы), как правило, зависелиот опыта хирурга [216]. Перфорации, в основном, квалифицировались какнезначительные надрывы капсулы и на общем состоянии пациентов несказывались.
Поверхностные повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря- 58 -морцеллятором наблюдались в 0,5 % случаев [215], по другим данным - в 18,2 %[212]. Частота повреждений устья мочеточника составляла от 1,0% [201] до 2,1 %[217]. Тяжелые нарушения сердечной деятельности возникали у 1,2% пациентов[217].Большинство исследователей сходятся во мнении, что решающим факторомобщего успеха протекания операции, в частности, частоты возникновенияосложнений в ходе операции и после нее, является умение и навыки хирурга,проводящегооперациюгиперплазированных[216,тканей218,становилась219].вышеСуменьшениемвероятностьобъемаперфорациихирургической капсулы простаты, в то время как повреждения устьевмочеточников чаще возникало при выраженной средней долей, значительновдающейся в просвет мочевого пузыря [216, 217].В исследовании, посвященном сравнению гольмиевой энуклеации и открытойоперации при объеме простаты более 80 см куб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
