Диссертация (1139704), страница 12
Текст из файла (страница 12)
кратковременное недержание мочиотмечалось у 34,1% пациентов после HoLEP и у 38,6% пациентов после открытойаденомэктомии на протяжении 3-хмесячного периода наблюдения [220]. Поданным многоцентрового исследования, сравнивающего гольмиевую энуклеациюи трансуретральную резекцию предстательной железы, между этими двумяметодиками не наблюдалось значительной разницы в частоте преходящегонедержания мочи [212, 114, 221].По данным метаанализа, оценивающего отсроченные послеоперационныеосложнения, не было обнаружено статистически значимых различий в отношенииобразования стриктур уретры между HoLEP (2,6%) и трансуретральной резекцией(4,4 %) (р = 0,994).
Частота недержания мочи также была одинаковой после обеихметодик и составила 1,5%. Частота переливания крови статистически не значима(по данным метаанализа), но следует отметить, что после электрохирургическойпроцедуры ее частота составила 2,2%, а после выполнения HoLEP не былозафиксировано ни одного кровотечения, потребовавшего переливания крови.Частота рецидивирования после гольмиевой энуклеации составила 4,3%, в то времякак после ТУР предстательной железы 8,8% (р = 0,059) [207].- 59 -В анализе 6-летнего врачебного наблюдения за пациентами, пооле HoLEP,недержание мочи отмечалось у 7,9 %)пациентов, недержание смешанногохарактера - у 10,5% и ургентное недержание - у 2,6% наблюдаемых пациентов.Повторные операции потребовались 1,4 % пациентов через 5 лет [201, 210].Сравнение частоты рецидивирования после ТУР предстательной железы игольмиевой энуклеации выявило, что число рецидивов составляет 7,2% послерезекции и 6,6% после лазерной энуклеации [222].
В свою очередь, врандомизированном исследовании, посвященном сравнению HoLEP и открытойаденомэктомии, было показано, что на протяжении 5-летнего периода наблюдениячастота повторных операций составила 5% для пациентов, оперированных пометодике HoLEP, и 6,7% - после открытой операции [122].Кроме того, была проведена оценка риска развития эректильной дисфункциипослепроведенияоперацииHoLEPпосравнениюсостандартнойтрансуретральной резекцией; было установлено, что частота ее возникновения впослеоперационном периоде в обоих случаях достоверно не различается [213].
Втом же метаанализе было выявлено, что частота возникновения стриктур послеэнуклеации простаты с применением гольмиевого лазера была примерно такой же,как при ТУР [213].Исследования сексуальной функции после операции HoLEP встречаются нечасто.
В связи с ретроградной эякуляцией оргазмическая функция (по опросникуМИЭФ) как при HoLEP, так и при ТУР простаты значительно снижается. Больныепосле HoLEP и ТУР сообщали о ретроградной эякуляции в 75% и 62% случаев,соответственно [223]. Сходные результаты были получены при сравнении HoLEPи открытой аденомэктомии; при этом в обоих случаях не было отмеченозначительного снижения общего показателя МИЭФ по сравнению с исходнымсостоянием пациентов [122].Множество клинических исследований и метаанализов доказали высокуюэффективность HoLEP, что позволяет называть ее самой исследованной техникойлазерного удаления гиперплазии простаты [8, 123, 135, 136, 206, 210, 224].- 60 -Таким образом, появление гольмиевого лазера послужило ступенью в будущеемедицины; малоинвазивный и безопасный гольмиевый лазер стал незаменимыминструментом для врачей всего мира [134].
Не так давно был представлен новыйметод лазерной энуклеации – тулиевая энуклеация; несмотря на новизну методики,ее активно осваивают по всему миру.1.3.7 Тулиевый лазер – Tm:YAG и Tm-fiberТулиевый лазер является новейшей технологией из всех представленных насегодняшний день. Лазерная энергия излучается при длине волны около 2010 нм[225]. Несмотря на различия в особенностях воздействия на ткань, нельзя незаметить, что излучение тулиевого лазера обладает теми же характеристикамипоглощения в воде и мягких тканях, что и излучение гольмиевого лазера. Этасхожесть характеристик является преимуществом тулия, т.к. гольмий, в целом, ипроцедуры HoLEP, в частности, являются крайне высокоэффективными. При этомтулиевый лазер уже доказал, что он превосходит гольмиевый в ряде аспектов [134].Впрочем, недавно совместными усилиями НТО ИРЭ-Полюс и СеченовскогоУниверситета был создан новый, тулиевый волоконный лазер – Tm-fiber, в которомлазерный луч формируется на основе оптического волокна лигированного ионамитулия.
Тулиевый волоконный лазер (Tm fiber) обладает значительным клиническимпотенциалом. Зона коагуляции ткани при его использовании минимальна исоставляет от 0,1 до 0,2 мм, что ведет к значительному ускорению регенерациитканей.Это возможно благодаря длине волны тулиевого волоконного лазера,составляющей 1940 нм, которая наиболее близка к пику поглощения воды средивсех применяемых в урологической практике лазеров (Рисунок 2).- 61 -Рисунок 2. Сравнение длин волн Tm fiber, Tm:YAG и Ho:YAG лазеров.Учитывая, что в тканях предстательной железы содержится значительноеколичество воды, как компонента внутриклеточной жидкости, то именно вода, а негемоглобин,являетсяцелевымхромофоромдляпроведениянаиболееэффективного удаления тканей [134, 152]. Значительная часть излученияпоглощается водой. Этим гарантируется малая глубина проникновения, что, в своюочередь, приводит к высокой плотности энергии. Энергия передается тканям исопровождается быстрым испарением воды и мягких тканей.Глубина проникновения излучения 0,2 мм позволяет проводить быструю иэффективную коагуляцию сосудов [226].Кроме того, эффективность тулиевого лазера в мягких тканях выше, чем угольмиевого лазера, благодаря непрерывно генерируемому лазерному пучку(Рисунок 3).
Постоянно генерируемая волна тулиевого лазера позволяет плавноиссекать ткани и испарять их, добиваясь великолепного гемостаза [156], что, в своюочередь, дает возможность проводить более точные, а значит и более безопасныенадрезы, а это крайне важно при работе в таких чувствительных к воздействиюзонах как шейка мочевого пузыря и семенной бугорок [156]. Пульсирующееизлучение гольмиевого лазера, возникающее из-за испарения жидкости, с каждой- 62 -вспышкой лазерного луча ведет к возникновению разрывающего действия, болееизвестного как «эффект ретропульсии», которое раздвигает и разрывает ткани[134].Рисунок 3. Сравнение плотности энергетического пучка тулиевого волоконногои гольмиевого лазеров.Необходимо отметить, что после каждого воздействия лазерного луча в тканиостается след в виде коагуляционного слоя, чем обеспечивается гемостаз.
Однако,несмотря на значительную мощность и высокий коэффициент поглощения, в слоеткани все еще содержится достаточно воды для того, чтобы обеспечитьэффективное поглощение излучения при следующем проходе лазера. Такимобразом, на протяжении всего хирургического вмешательства сохраняетсявзаимодействие лазера и мягких тканей.Постоянный характер излучения вкупе с небольшой глубиной проникновения ивозможностью проведения точных надрезов, делают лазер Tm fiber практическиидеальным хирурическим инструментом для проведения лазерной энуклеациигиперплазии простаты [227].- 63 -1.3.7(1) Хирургические особенности тулиевого лазераСкорость аблации тканей возрастает по мере роста выходной мощности.
Всравнении с 80-тиваттным лазером на основе кристалла КТР (зеленым лазером),чья средняя скорость аблации тканей составляет 3,99г/10мин., средняя скоростьаблации тканей 70-тиваттным тулиевым лазером составляет 6,56 г/10мин. (р < 0,05)[156]. Способность к эффективной аблации с помощью тулиевого лазера былаподтверждена в дальнейших исследованиях. При использовании безоболочечногосветовода диаметром 550 мкм и мощностью 70 Вт, скорость аблации составляет3,03г/10мин. А при мощности в 120 Вт и использовании безоболочечного световодадиаметром 550 мкм, количество удаленной ткани - 16,41г/10мин. Прииспользовании световодов большего диаметра (800 мкм) количество удаляемойткани уменьшается, так как плотность энергии в значительной мере зависит отдиаметра световода, а увеличение диаметра ведет к снижению мощности,приходящейся на одну точку [152].Тулиевый лазер обладает хорошим гемостатическим потенциалом. Как былопоказано в исследовании, проведенном на модели свиной почки, уровенькровопотери для постоянно излучающего тулиевого лазера мощностью 70 Втсоставляет 0,16 ± 0,07 г/мин.
по сравнению с 0,21 ± 0,07 г/мин. для 80-тиваттногозеленого лазера; стоит отметить, что зеленый лазер значительно более эффективнопоглощается гемоглобином, чем водой. Этот факт способствует остановкекровотечений. В свою очередь, стандартная ТУР предстательной железы ведет кзначительно большей кровопотере, составляющей 20,14 г/мин. (р< 0,05) [156].Результаты не зависят от увеличения выхода энергии и от диаметра световода[152]; высокая точность воздействия тулиевого лазера вкупе с постояннымизлучением позволяет добиться крайне высокой эффективности.При использовании в качестве модели кровоснабжаемой свиной почки,тулиевый лазер продемонстрировал одну из наименьших глубин коагуляции извсехприменяемыхвурологическойпрактикелазеров.Гистологическоеисследование показало, что аблация тканей привела к возникновению плотной- 64 -зоны коагуляции на поверхности ткани.
Глубина зоны коагуляции - 264,7±41,3мкм для тулиевого лазера, что почти сопоставимо с глубиной при монополярнойрезекции, составляющей 287,1±27,5 мкм [156]. При увеличении выходноймощности и диаметра оптического волокна, степень коагуляции и зонанекротизации тканей оставались стабильными [152].Степень аблации тканей возрастала по мере повышения мощности и превышалату, которая достигается с помощью лазера КТР мощностью 80 Вт. Кроме того,кровопотерядляпостоянноизлучающего70-ваттноголазерасоставляет0,16±0,07г/мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
