Диссертация (1139704), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В этом случаеиспользовали цистоманометрию для исследования тонуса и сократительнойспособности мышечной стенки мочевого пузыря и определения функциональногосостояния детрузора.- 84 -УретроцистоскопияПервым этапом любого трансуретрального оперативного пособия (HoLEP,ThuFLEP,MEP,ТУРП)(уретроцистоскопия)побылосмотрстандартнойуретрыиметодике,мочевогоспузыря.использованиемэндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf» и «Karl Storz».
Оценивалось:внешний вид и кровоточивость слизистой уретры и мочевого пузыря, состояниепростатического отдела уретры, наличие сужений уретры и патологическихобразований мочевого пузыря, расположение и форма устьев мочеточников,наличие сопутствующих камней мочевого пузыря, а также ритмичность выделенияиз них мочи и визуальные характеристики последней.Морфологические исследованияМорфологическому исследованию была подвергнута ткань предстательнойжелезы пациентов, полученная в ходе операции.
Весь материал перед отправкой вморфологическую лабораторию подвергался взвешиванию. Ткань простатыфиксировалась в 10% нормальном растворе формалина с последующей окраскойпо стандартной методике гематоксилином и эозином и дальнейшей микроскопией.На основании описанных выше критериев отбора, а также методовобследования,былиполученыхарактеристиками (таблица 3).группыпациентовсоследующими- 85 -Таблица3.Общаяхарактеристикагрупппациентовподаннымпроведенного дооперационного обследованияХарактеристикаHoLEPThuLEPMEПТУРППА254211522584066,5± 7,767,1 ± 7,468,7 ± 7,267,8 ± 6,767,0 ± 6,590,9±43,890,3±42,985,7±29,663,3±17,1114,1±38,6ПСА (нг/мл)4,5±3,14,7±2,74,5±2,64,2±2,39,3±6,4IPSS (баллы)21,8±1,121,8±1,521,5±1,221,6±1,624,6±3,3QoL (баллы)4,0±0,94,1±0,83,9±0,83,9±0,84,0±0,8Qmax (мл/с)7,7±1,87,5±1,77,9±2,17,8±1,87,7±1,972,4±28,468,5±30,368,7±21,565,7±19,511,1±5,011,4±4,611,7±4,510,6±5,3Число пациентов(n)Возраст (лет)Объем простаты(см куб.)Объемостаточной мочи 70,8±28,8(мл)МИЭФ-511,3±4,3Возраст 42,9% пациентов, участвовавших в исследовании, не превышал 65 лет,в то время как возраст 53,4% пациентов составлял от 65 до 80 лет, число оченьпожилых пациентов (старше 80 лет) составляло 3,7% (рисунок 5).
Мы неустанавливаливозрастных ограниченийдля проведенияэндоскопическойэнуклеации. Если пациенту возможно было провести необходимую дляоперативноговмешательстваанестезию(анестезиологическиепособия,примененные в рамках данной работы, описаны далее), то проводилась та или инаяметодика эндоскопической энуклеации.- 86 -Рисунок 5. Распределение пациентов по возрастуОбъем предстательной железы играл важную роль в распределении пациентовпо группам. Пациенты с объемом ГПЖ более 80 см3 были исключены из группыТУР простаты, так как, в соответствии с последними рекомендациями,трансуретральная резекция применяется пациентам с объемом ГПЖ менее 80 см3.Пациентам с большим объемом ГПЖ выполнялась позадилонная аденомэктомия.Методики эндоскопической энуклеации простаты (HoLEP, ThuLEP, MEP)выполнялись при любом объеме ГПЖ (в нашем исследовании максимальный объемпростаты достигал 250 см.куб.) (рис. 5а).
Наибольший объем предстательнойжелезы был отмечен у пациентов из группы ПА (рис. 5б), также у пациентов даннойгруппы был отмечен более высокий уровень ПСА, что, вероятно, связано сбольшим объемом гиперплазии (пациенты с верифицированным диагнозом«аденокрацинома простаты» были исключены из исследования) (Рисунок 6в).- 87 -А - Распределение пациентов по объему простаты.Б – Средний объем простаты у пациентов в различных группах.- 88 -В – Средние значения ПСА у пациентов из разных групп исследования.Рисунок 6. Объем предстательной железы и уровень ПСА (нг/мл) участниковисследования.Функциональные показатели мочеиспускания - QoL, Qmax и объем остаточноймочи - сравнимы между исследуемыми группами, показатель IPSS выше упациентов из группы позадилонной аденомэктомии. Не отмечалось различий впоказателе эректильной функции (МИЭФ-5) (Рисунок 7).- 89 -а – IPSS (баллы);б – QoL (баллы);- 90 -в – объем остаточной мочи, мл;г – Qmax (мл/сек)- 91 -д – МИЭФ-5 (баллы)Рисунок 7.
Предоперационные данные пациентов, включенных в группыисследования.2.3. Техническая характеристика оборудования для трансуретральныххирургических пособийПривыполнениитрансуретральныхпособийприменялосьследующееоснащение и оборудование:•управляемый операционный стол с дренажной системой;•эндоскопическая стойка с видеомонитором, записывающим устройствомфирмы Karl Storz (Германия) и устройством захвата изображения;•источник холодного света с фиброволоконным световодом мощностью до400 Вт фирмы Karl Storz (Германия);- 92 -•генератор высокочастотного электрического тока «SABRE 2400» фирмыConMed или «Force E2» фирмы Volleylab;•подвесные емкости со стерильным (0,9% NaCl) физиологическим раствором,или 5%-ым раствором глюкозы, используемыми в качестве ирригационныхжидкостей;•столикинеобходимоеоборудованиедляосуществленияанестезиологического обеспечения операции;•оптический уретротом фирмы «Karl Storz», Германия;•шприц Рене-Александера;•эвакуатор Элика.Для проведения монополярной энуклеации использовался электрод-толкатель иhook-электрод фирмы COOK, применяемый для маркировки и рассеченияслизистой между наружным сфинктером и предстательной железой.Трансуретральная лазерная гольмиевая энуклеация предстательной железыосуществлялась в условиях эндоскопической операционной с соблюдением правилтехники безопасности при работе с источниками лазерного излучения (ГОСТ Р50723-94 Лазерная безопасность.
СанПиН 5804-91).Гольмиевую и тулиевую энуклеации простаты проводили с помощьюрезектоскопа №26 Ch фирмы Karl Storz (Германия) или Richard Wolf (Герамния) спостоянной ирригацией, обеспечивающего низкое давление ирригационнойжидкости (типа Iglesias), и специальным рабочим элементом, оснащенным каналомдля проведения лазерного волокна.Гольмиевая лазерная энуклеация простаты выполнялась с помощью аппаратаVersaPulse Power Suite 100 фирмы Lumenis (Израиль) мощностью 100 Вт имаксимальной энергией 8 Дж.Тулиевая лазерная энуклеация проводилась при помощи лазерного аппарата«УРОЛАЗ» НТО ИРЭ-Полюс (Россия) мощностью 120 Вт и максимальнойэнергией 8 Дж.- 93 -В обоих случаях для проведения лазерного излучения по каналу эндоскопаиспользовалось лазерное волокно с концевым свечением Slim Line 550.С целью измельчения и эвакуации из мочевого пузыря энуклеированной тканипростаты применялся морцеллятор Versacut фирмы Lumenis, Израиль, Piranhaфирмы Richard Wolf, Германия или «ЭЛЕПС», Россия.
Зонд морцелляторапроводился в мочевой пузырь по рабочему каналу морцескопа фирмы «Karl Storz»(Германия) или Richard Wolf (Герамния), который соединялся с тубусом эндоскопапри помощи специального переходника.Измерение удаленной во время операции ткани осуществлялось при помощиэлектронных весов «Zelmer».Методика выполнения трансуретральной резекцииПервый этап - создание плато на вентральной поверхности; первые срезыпроводились на 12-тичасовой позиции условного циферблата или в областипроксимальной части комиссуры при асимметричном развитии боковых долей дообнажения волокон “внутреннего сфинктера” мочевого пузыря в проксимальнойего части. Серия одиночных срезов использовалась затем для расширения областирезекции в дистальном направлении.
Затем вентральное плато расширялосьпродлением срезов латерально в левую и правую стороны.На втором этапе формировалась боковая борозда: сначала - с одной, а затем - сдругой стороны. Проксимальной границей формирующейся борозды являлся“внутренний сфинктер” мочевого пузыря, латеральной границей — боковая стенкакапсулыпредстательнойжелезы,дистальной—дистальныйкрайсформированного плато. При этом дистальная точка каждого последующего срезадолжна была заканчиваться на уровне предыдущего.
По завершении этого этапаважно было выполнить тщательный гемостаз.Третий этап - удаление основной массы гиперплазированной ткани (отделенныхот капсулы боковых долей ДГП) до основания сформированных боковых борозд.- 94 -Это осуществлялось посредством быстрых последовательных срезов, посколькуобычно кровотечение незначительно.Резекция ткани проводилась слой за слоем, слева направо и справа налево отодной борозды к другой.
При этом каждый последующий срез совершалсяаналогично предыдущему. Для сохранения ориентировки сохраняли плато,постепенно и равномерно углубляя его в дорсальном направлении. Обе боковыедоли удалялись до нижнего края сформированных боковых борозд — до их дна.Следующий (четвертый) этап - резекция тканей книзу до дна простатическойкапсулы. На этом этапе операции ткань удалялась горизонтальными слоями отодной стороны полости резекции до другой, пока поперечные волокна“внутреннего сфинктера” мочевого пузыря не показывались на протяжении всейдорсальной полуокружности.Заключительным (пятым) этапом операции являлась резекция апикальной ткани(Рисунок 8), требующая крайне осторожных манипуляций в области семенногобугорка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
