Диссертация (1139704), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Неоднократный контроль сфинктерной зоны при наполненном иопорожненном мочевом пузыре — важная мера, позволяющая избежать травмынаружного сфинктера мочевого пузыря и предотвратить недержание мочи [106].- 95 -Рисунок 8. Этапы проведения трансуретральной резекции простатыИллюстративныйматериалзаимствованизобщедоступныхресурсовинтернета, не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либоограничений для их заимствования.Методика выполнения лазерной энуклеации гиперплазии простатыОсновной методикой энуклеации является «three-lobe technique», трех-долеваятехника [110].
Эндоскоп вводят в мочевой пузырь с последующим проведениемлазерного волокна по каналу лазероскопа. Кончик волокна зафиксирован в конце- 96 -эндоскопа на расстоянии 1 см от края оптики в положении на 6-ти часах условногоциферблата. Хирург придерживает одной рукой наружную часть эндоскопическойкамеры, а с помощью другой руки в то же время вращает и двигает эндоскоп. Затемсовершает инцизии в области шейки мочевого пузыря в позициях на 5-ти и 7-мичасах условного циферблата в складках между медиальной и латеральными долямигиперплазии. Разрезы проводят через всю толщу ткани гиперплазии доциркулярных волокон капсулы простаты.
Эти инцизии ведут из дистальногоположения по направлению к семенному бугорку.Далее их объединяютпроксимально перед семенным бугорком и поэтапно смещают среднюю долю вмочевой пузырь [203].Энуклеацию левой доли гиперплазии простаты начинают с разреза в позиции на5-ти часах условного циферблата от шейки мочевого пузыря до уровня семенногобугорка, достигая волокна капсулы простаты. На уровне хирургической капсулыразрез расширяют путем латерального проведения лазерного волокна и, тем самым,выделяют гиперплазированную ткань. Эндоскоп вводят в направлении противчасовой стрелки до уровня 2-ух часов условного циферблата. Далее делают надрезна позиции 12-ти часов условного циферблата по направлению вдоль капсулы отшейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка. Это ведет к энуклеациилевой доли, после чего ее смещают в мочевой пузырь.
Правую долю железывыделяют аналогично. Совершают надрез на позиции 7-ми часов условногоциферблата по направлению от шейки мочевого пузыря до уровня семенногобугорка. Инцизию проводят через толщу гиперплазии до достижения волоконхирургической капсулы. Достигнув этого уровня, разрез расширяют, направляялазер медиально. Эндоскоп при этом движется по часовой стрелке. Совершаютнадрез из позиции 11-ти часов условного циферблата вдоль капсулы.
Затем оба этиразреза из позиций 7-ми и 11-ти часов условного циферблата объединяют науровне семенного бугорка, что ведет к выделению правой доли [203].При использовании вышеописанной методики хорошего гемостаза достигаютпочти во всех случаях; тем не менее, перед морцелляцией проводят коагуляциювсех кровоточащих сосудов, даже если характер кровотечения незначительный.- 97 -Кроме того, в рамках работы применялась двухдолевая техника, когда средняядоля энуклеировалась вместе с одной из боковых долей.В рамках работы также применялась методика удаления гиперплазированныхтканей предстательной железы единым блоком, en-bloc энуклеация [205].
При еепроведении, первым шагом, как и в случае стандартной трех-долевой техники,проводится надрез в апикальной части предстательной железы, после чегоопределяется слой между хирургической капсулой предстательной железы идолями гиперплазии; вся энуклеация в дальнейшем проходит в этом слое. Надрезпродолжают в складках между средней и левой долями гиперплазии, проводя егодо уровня шейки мочевого пузыря. Считается, что выполнение инцизии вретроградном направлении (в то время, как при трех-долевой технике онавыполняется антероградно) от шейки мочевого пузыря на 5-ти часах условногоциферблата до уровня семенного бугорка позволяет проводить данный надрез сбольшей безопасностью для структур шейки мочевого пузыря.
Но данный факт небыл подтвержден исследованиями [199]. Отметим, что благодаря проведениютолько одного надреза на позиции в 5-ть часов условного циферблата привыполнении энуклеации en-bloc, возможно избежать вероятности «потери слоя»,что ведет к выполнению неполной энуклеации.Вторым шагом операции является проведение энуклеации левой долигиперплазии по направлению от апекса к шейке мочевого пузыря, продвигаяволокно с помощью поступательных движений в направлении к 3-ем часамусловного циферблата. После достижения этой границы, движение продолжаетсядо уровня 12-ти часов, тем самым выделяя всю левую долю гиперплазии простаты.В отличие от трехдолевой техники (надрез и выделение доли с последующимсмещениемвмочевойпузырьпроводитсяпридостижении12-тичасовой границы) при en-bloc технике, проводится надрез до уровня в 9-тьчасов условного циферблата, не достигающего уровня шейки мочевого пузыря.
Науровне в 9-ть часов условного циферблата резектоскоп смещается к апикальнойчасти предстательной железы, к уровню надреза на 5-ти часах условногоциферблата, тем самым приступая к третьему шагу, – выделению правой доли.- 98 -Третий шаг - проводится надрез слизистой оболочки над семенным бугорком,двигаясь по направлению к апикальной части правой доли. Далее проводитсявыделение средней и правой долей по той же методике, что и в случае с левойдолей. Плоскость энуклеации движется по направлению уже выделенной ткани науровне 9-ти часов условного циферблата, затем проводится отделение долейгиперплазии в области шейки мочевого пузыря. Таким образом, при завершенииоперации получается единый блок тканей, по форме напоминающий подкову, слевой долей с одной стороны и правой и средней долями - с другой [205]. Операциязаканчивается отделением оставшихся участков ткани в области от 10-ти до 2-ухчасов условного циферблата. Этот шаг необходимо проводить крайне внимательново избежание повреждения сфинктера мочевого пузыря.
Проводятся два косыхнадреза на расстоянии от сфинктера мочевого пузыря, в результате чего остаютсядва небольших фрагмента ткани.Четвертый,финальный,шаг–надрезна12-тичасах,послечегогиперплазированная ткань смещается в мочевой пузырь для последующейморцелляции [205].Вне зависимости от импользуемой методики, морцелляция проводиласьодинаково. До ее начала заменяют инструмент и проводят цистоскоп с прямымрабочим каналом; при этом, не заменяя наружный тубус, подключаютдополнительную ирригацию и перекрывают канал для оттока жидкости.Достаточное наполнение мочевого пузыря необходимо для эффективной ибезопасной морцелляции. Затем по каналу цистоскопа проводят нож дляморцелляции. Его лезвия должны находиться в центре мочевого пузыря намаксимальном удалении от слизистой оболочки.
Далее, с помощью контрольныхпедалей включают аспирацию. И только после того, как гиперплазированная тканьбудет поймана и зафиксирована, кончиком ножа морцеллятора включаютвращение лезвий. Это ведет к измельчению ткани и ее дальнейшему выведению изпузыря. Следует отметить, что небольшие фрагменты аденомы не стоит пытатьсяпоймать в морцеллятор, так как есть вероятность повреждения мочевого пузыря.Для их сбора в работе использовали модифицированную механическую петлю- 99 -резектоскопа или шприц Рене–Александера. После того, как вся ткань гиперплазииудалена, в мочевой пузырь проводят трехходовой катетер Фолея диаметром 18–20Fr и подключают промывную систему [203].Методика проведения тулиевой лазерной энуклеации гиперплазии простатыидентична таковой при проведении гольмиевой энуклеации, однако отличается отпоследнейболеечастымприменениеммеханическоговыделенияткани(Рисунок 9).Рисунок 9.
Техника проведения эндоскопической энуклеации простаты [7]Методика выполнения монополярной энуклеации гиперплазии простатыНа первом этапе совершался глубокий циркулярный надрез на уровне апексааденомы. Вторым этапом выполнялась стандартная резекция в области шейкимочевого пузыря, что позволяло коагулировать крупные сосуды, расположенные вобласти шейки. На третьем этапе происходило поочередное циркулярноевыделение долей аденомы, начинающееся с позиций в 5 и 7 часов условного- 100 -циферблата. Следующим этапом доли аденомы выделялись по направлению кшейке мочевого пузыря. При этом не совершалось их полное выделение из капсулыпредстательной железы.
Оно было возможно далее, когда доли отсекались спомощью стандартной петли, что позволяло избежать повреждения шейкимочевого пузыря. На финальном этапе резецированная ткань морцеллировалась вмочевом пузыре и выводилась из него [165].Методика позадилонной аденомэктомииПозадилонную аденомэктомию предваряет дренирование мочевого пузыряуретральным катетером Фолея. Доступ к Ретциевому пространству осуществляютнижнесрединным разрезом, разведением прямых мышц живота и рассечениемпредпузырной фасции. Предпузырную клетчатку вместе с мочевым пузыремсмещают краниально. Мобилизуют переднюю поверхность шейки мочевогопузыря и простаты. Предстательную железу прошивают и перевязывают сзахватыванием сосудов простаты выше и ниже предполагаемого поперечногоразреза железы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
