Диссертация (1139704), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Средняядлительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в даннойгруппе пациентов не отличалась от основной группы. На 1-е сутки после операцииудалялся уретральный катетер, а затем, через 24-72 часа после восстановлениямочеиспускания,ицистостомическийдренаж.Средняядлительностьдренирования мочевого пузыря уретральным катетером составляла 1,3 ± 0,6 дней.Длительность пребывания пациентов в стационаре, в среднем, 3,8 ± 0,5 дней(Таблица 6).Таблица 6. Интраоперационные показатели.ПоказательHoLEP (n = 254)Средняя длительность операции (мин.)75,9 (± 35,3)Средняя масса удаленной ткани (г)74,2 (± 35,9)Продолжительность энуклеации (мин.)50,1 (± 22,0)Средняя скорость энуклеации (г/мин.)0,97Продолжительность морцелляции (мин.)24,5 (± 13,1)Средняя скорость морцелляции (г/мин.)3,03Средняя длительность катетеризации (дни)1,3 (± 0,6)Средняя продолжительность госпитализации (дни)3,3 (± 0,6)Снижение уровня гемоглобина (г/Л)9,0 (± 4,0)Снижение уровня Na+ (ммоль/Л)1,4 (± 1,2)- 109 -В связи с большим объемом предстательной железы (200 и 212 см куб.) былопринято решение 2 пациентам провести цистотомию.
У одного больногоцистотомия была выполнена в связи с интраоперационным нарушением работыморцеллятора и невозможностью морцелляцию завершить. Во втором случае припроведении энуклеации был отмечен многоузловой характер аденомы и наличиемножества плотных узлов гиперплазии, морцелляция которых заняла бызначительное количество времени. Продолжительность цистотомии, в среднем, 40 мин. (размер раны после цистотомии не превышал 5 см), средняяпродолжительность морцелляции у пациентов с объемом простаты более 200 смкуб., в среднем, 65 мин.Пациентам,перенесшимцистотомию,требоваласьболеедлительнаякатетеризация (до 5-ти дней).
В послеоперационном периоде осложнений отмеченоне было.В рамках проведенного нами сравнения эффективности различных техникэндосокпической энуклеации (двух-, трех-долевой и en-bloc) не выявлено различийв длительности процедуры (p=0,30) и объеме энуклеированной ткани (p=0,123)(Таблица 7).Таблица 7. Сравнение эффективности различных техник энуклеации.ПоказательЧисло пациентовОбъемпростаты,см куб.Средняя длительностьоперации (мин.)Средняямассаудаленной ткани (г)Двух-долеваяТрех-долеваятехникатехника172 (67,7%)En-blocP37 (14,6%)45(17,7%)-87,7 (± 41,6)104,9 (± 47,0)92,1 (± 48,1) 0,09174,2 (± 34,4)84,2 (± 38,3)75,9 (± 35,8) 0,3072,5 (± 34,2)85,8 (± 36,4)75,2 (± 40,0) 0,123*– статистически значимое различие (p<0,05).- 110 -При проведении HoLEP область устья мочеточника была вовлечена в зонуэнуклеации у 3 пациентов (1,2%). В одном наблюдении интраоперационно былорешено воздержаться от дренирования верхних мочевых путей, проводилсярегулярный ультразвуковой мониторинг.
А двум другим больным был установленкатетер-стент. Через неделю после операции ни у кого из пациентов не отмечалосьни нарастания дилатации чашечно-лоханочной системы, ни клиническихпроявлений нарушения оттока мочи из почек. Ультразвуковое исследование через1 месяц после операции также подтвердило отсутствие расширения чашечнолоханочной системы у всех пациентов.При проведении первого этапа HoLEP (энуклеации гиперплазии простаты) у 8пациентов (3,1%) возникло кровотечение из ложа удаленной предстательнойжелезы, которое не удалось остановить ни при помощи лазерного излучения, ниэлектрокоагуляциейприпомощипетлиилишариковогоэлектрода.Интраоперационно было принято решение об остановке операции на этапеэнуклеации и о дренировании мочевого пузыря трехходовым катетером Фоли.Необходимо отметить, что данное решение принималось в связи со значительнымухудшением видимости перед началом морцелляции аденоматозной ткани измочевого пузыря (второй этап HoLEP).
Хотелось бы подчеркнуть, чтоморцелляцию необходимо проводить при хорошей видимости стенок мочевогопузыря, чтобы избежать их повреждения режущей частью инструмента.Повреждение стенки мочевого пузыря, зачастую, может вести к значительномуувеличению морбидности операции и продолжительности госпитализации. У этихпациентов второй этап операции проводился через 2-3 суток после первого этапа,во всех случаях он прошел без особенностей. Струтура аденоматозной тканистановилась мягче и легче подвергалсь морцелляции.Тем не менее, у 5 пациентов (2,0%) отмечалось повреждение стенки мочевогопузыря вовремя морцелляции; интраоперационно проводилась коагуляциякровоточащих сосудов поврежденной слизистой; завершалась операция вотсутствии перфорации мочевого пузыря.
Морцелляцию выполнили спустянесколько дней. У одного больного (0,4%) в связи с повреждением морцелятором- 111 -стенки мочевого пузыря возникла его перфорация. В связи с чем была выполненалапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание стенки мочевого пузыря.Послеоперационный период у данного больного протекал без особенностей.Закупорка уретрального катетера кровяными сгустками возникла у 12 пациентов(4,7%) в послеоперационном периоде, что, наиболее вероятно, связано спослеоперационным кровотечением. Во всех случаях сгустки были отмыты(Таблица 8).- 112 -Таблица 8.
Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.ОсложнениеHoLEPЛечение(n = 254)Осложнения I группы по шкале Clavien-DindoЗадержка мочи в связи с закупоркойуретрального катетера кровяными Отмывание сгустков12 (4,7)сгустками, n (%)Повреждение устьев мочеточников Стентирование мочеточниковпри энуклеации, n (%)или НаблюдениеПовреждение слизистой оболочкимочевогопузырявовремяморцелляции, n (%)Коагуляцияобластиповреждения, наблюдение3 (1,2)5 (1,9)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационная гипертермия, n(%)Острая задержка мочи, n (%)Антибиотикотерапия5 (1,9)Повторная катетеризация9 (4,2)Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложенная морцелляция (в связи с Морцелляция через 2 сутоквыраженнойинтраоперационной послегеморрагией), n (%)Перфорациястенкипроведенияпервого 8 (3,1)этапа (энуклеации)мочевого Лапаротомия,пузыря, n (%)стенки мочевого пузыряЦистоскопия,Тампонада мочевого пузыря, n (%)ушиваниетампонады,1 (0,4)отмываниеостановка 4 (1,6)кровотеченияПроведение эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих сосудов сотмыванием тампонады мочевого пузыря потребовалось 4 больным (1,6%).
Ни водном из случаев при кровотечении не было необходимости в переливании крови.- 113 -Ни у одного из пациентов не было отмечено диллюционной гипонатриемии(ТУР-синдрома). Все осложнения классифицировались в соответствии со шкалойхирургических осложнений Clavien-Dindo.Послеоперационный периодНаблюдение за всеми пациентами проводилось через 1, 3 и 6 месяцев. Отметим,что в работу были включены данные только тех пациентов, которые прошли всеэтапы послеоперационных наблюдений. На каждом этапе наблюдения показателипациентов оценивались по шкалам IPSS и QoL.
У всех пациентов проводиласьоценка скорости мочеиспускания Qmax и объема остаточной мочи PVR. Через 6месяцев после операции все пациенты прошли тестирование по шкале МИЭФ-5 иу всех был оценен послеоперационный объем предстательной железы.Данные краткосрочных наблюдений (через 1 месяц) были следующими: среднийбалл по опроснику IPSS составил 12,0±3,0; по шкале QoL — 1,9 ± 0,5; максимальнаяскорость потока мочи Qmax выросла до 14,6 ± 3,6 мл/с, а объем остаточной мочиуменьшился до 20,4 ± 18,7 мл.Через 3 месяца после операции показатели были следующими: IPSS 11,8 ± 2,8;QoL 2,0 ± 0,5; Qmax 15,3 ± 3,0 мл/с; объем остаточной мочи 17,4 ± 11,7 мл. Числопациентов с жалобами на стрессовое недержание мочи снизилось до 3 человек(1,2%).Через 6 месяцев наблюдалась положительная динамика в отношении всехоцениваемых показателей.
Средние значения IPSS составили 10,3 ± 2,5; QoL 1,7 ±0,7; объем остаточной мочи через 6 месяцев после операции практически неизменился в сравнении со значениями, полученными через 3 месяца послеоперации, и составил 17,3 ± 12,1 мл. При этом максимальная скорость потока мочиQmax составила 16,1 ± 3,6 мл/с. У всех больных в группе HoLEP было отмеченовыраженное снижение уровня ПСА через 6 месяцев после операции (0,86 ± 0,6нг/мл) (Таблица 9).- 114 -Таблица 9. Сравнительные функциональные результаты до операции и через 1, 3 и6 месяцев после.HoLEP (n=254)ПоказательДо1 месяц3 месяца6 месяцевоперациипослепослепослеIPSS, балл21,9 (± 1,1)12,0 (± 3,0)11,8 (± 2,8)10,3 (± 2,5)<0,001QoL, балл4,1 (± 0,8)1,9(± 0,5)2,0 (± 0,5)1,7 (± 0,7)<0,00111,3 (± 4,3)--11,7 (± 4,7)0,37,7 (± 1,8)14,6(± 3,6)15,3(± 3,0)16,1 (± 3,6)<0,00170,8 (± 28,8) 20,4(± 18,7)17,4(± 11,7)17,3 (± 12,1) <0,0014,5 (± 2,6)-0,86 (± 0,6)МИЭФ-5,баллQmax, мл/сpОбъемостаточноймочи, млПСА, нг/мл-<0,001*– статистически значимое различие (p<0,05).Одним из наиболее важных аспектов любой хирургической операции намочевых путях является оценка частоты и выраженности недержания мочи.Стрессовое недержание мочи отмечалось у 15 пациентов (5,9%) через 1 месяц послеоперации.
Ургентное недержание мочи, в свою очередь, отмечалось у 11 пациентов(4,3%). В большинстве случаев недержание носило кратковременный характер; так,через 3 месяца после операции оно отмечалось у 8 больных (у 6 (2,4%) - стрессовоенедержание; у 2 (0,9%) - ургентное недержание). Недержание мочи через 6 месяцевпосле операции отмечалось у 4 больных (1,6 %); во всех случаях оно было легкойстепени тяжести.Первичная стриктура уретры у 3 пациентов (1,2%) через 6 месяцев после HoLEP(Таблица 10).- 115 -Таблица 10.
Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцев послеоперации.ОсложнениеHoLEP (n = 254)Тампонада мочевого пузыря (в течение 6 мес.), n (%)4 (1,6)Стрессовое недержание мочи, n (%)3 (1,2)Ургентное недержание мочи, n (%)1 (0,4)Стриктура уретры, n (%)3 (1,2)Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, n (%)2 (0,8)Кроме того, проводилась оценка эректильной функции пациентов до и через 6месяцев после операции (через 6 месяцев после операции в связи с необходимостьюполового покоя после перенесенного оперативного вмешательства).
Среднеезначение МИЭФ-5 после операции улучшилось лишь незначительно (11,7±4,7) иболее половины пациентов не отмечали изменения эректильной функции - 157пациентов (62%). Впрочем, улучшение эректильной функции отмечалось убольшего числа пациентов - 51 пациент (20%), чем ее ухудшение - 46 пациентов(18%) (Рисунок 11).- 116 -18%ЭФ без измененийУлучшение ЭФУхудшение ЭФ20%62%Рисунок 11. Характеристика эректильной функции через 6 месяцев после HoLEP.Рост (хоть и незначительный) данного показателя, на наш взгляд, напрямуюсвязан с улучшением самочувствия и качества жизни пациентов. Важно отметить,что в группе пациентов с изначально более выраженной эректильной дисфункциейположительное влияние данной процедуры заметнее, чем в группах с изначальноменее значимой дисфункцией.Наиболее частым осложнение гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазиипростаты являлась ретроградная эякуляция, которая была выявлена у 225пациентов (88,8%) через 6 месяцев после операции.
HoLEP ведет к значимомуулучшению показателей, описывающих урологическую симптоматику (IPSS),общую оценку самочувствия пациента (QoL); кроме того, не оказываетотрицательного влияния на показатели, описывающие эректильную функцию(МИЭФ-5); поэтому возникновение в послеоперационном периоде у значительногопроцента пациентов ретроградной эякуляции (что выражаетсявувеличениипоказателей QoL и МИЭФ-5 в послеоперационном периоде в сравнении сдооперационными показателями) не расценивалось как значимое.- 117 -В рамках проведенного исследования гольмиевая энуклеация смогла показатьсвою эффективность, безопасность и низкую частоту осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
