Диссертация (1139704), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Во избежание возникновенияданного осложнения, длительность катетеризации в группе монополярнойэнуклеации была увеличена для пациентов после ЭЭП со стандартной (1-2 дня) до2-3 дней (Таблица 27, 28).Частота большинства интра- и послеоперационных осложнений была сравнимаво всех трех группах.
Впрочем, в группе монополярной энуклеации в одном случаебыло отмечено возникновение ТУР-синдрома и в одном случае потребовалосьпроведениегемотрансфузии.Причинамивозникновенияданныхтяжелыхосложнений, на наш взгляд, являются: 1) большой объем ГПЖ у этих пациентов(120 и 115 см куб., соответственно); 2) менее качественный интраоперационныйгемостаз (данный факт связан с тем, что большая часть монополярной энуклеациипроводилась тупым методом).Таблица 27. Интраоперационные показатели.Средняядлительностьоперации (мин.)HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)P75,9 (± 35,3) 71,6 (± 31,3) 92,5 (± 45,5) 0,08- 143 -Средняя масса удаленнойткани (г)Продолжительностьскоростьэнуклеации (г/мин.)Продолжительностьскоростьморцелляции (г/мин.)СредняяMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)P74,2 (± 35,9) 75,6 (± 26,6) 66,3 (± 19,6) 0,2550,971,051,030,4524,5 (± 13,1) 26,6 (± 11,5) 28,4 (± 17,3) 0,20морцелляции (мин.)СредняяThuFLEP50,1 (± 22,0) 49,0 (± 18,4) 64,1 (± 29,7) 0,07энуклеации (мин.)СредняяHoLEPдлительностькатетеризации (дни)3,032,842,330,211,3 (± 0,6)1,3 (± 0,5)2,9 (± 1,7)<0,001*3,3 (± 0,6)3,4 (± 0,6)5,6 (± 1,9)<0,001*0,9 (± 0,4)1,0 (± 0,4)1,7 (± 0,9)<0,001*1,4 (± 1,2)1,1 (± 1,1)3,9 (± 1,7)<0,001*Средняяпродолжительностьгоспитализации (дни)Снижениеуровнягемоглобина (г/дЛ)Снижение(ммоль/Л)уровняNa+*– статистически значимое различие (p<0,05).- 144 -Таблица 28.
Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.HoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 254) (n = 211)MEP(n = 52)pОсложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждение устьев мочеточниковпри энуклеации, n (%)Повреждение слизистой оболочкимочевогопузырявовремяморцелляции, n (%)Кратковременное недержание мочи(послеудаленияуретральногокатетера), n (%)Задержка мочи в связи с закупоркойуретрального катетера кровянымисгустками, n (%)3 (1,2)4 (1,8)-0,5936 (2,3)3 (1,4)2 (3,8)0,52526 (10,2) 19 (9,0)7 (13,5) 0,62812 (4,7)9 (4,3)5 (9,6)0,2747 (2,8)7 (3,3)4 (7,7)0,2079 (3,5)9 (4,3)4 (7,7)0,403Перфорациястенкимочевого 1 (0,4)пузыря, n (%)Отложенная морцелляция (в связи свыраженнойинтраоперационной 8 (3,1)геморрагией), n (%)--0,5945 (2,4)3 (5,8)0,448Тампонада мочевого пузыря, n (%)4 (1,6)3 (1,4)1 (1,9)0,965Массивное кровотечение--1 (1,9)0,011*ТУР-синдром--1 (1,9)0,011*Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационнаяn (%)гипертермия,Острая задержка мочи, n (%)Осложнения III группы по шкале Clavien-Dindo*– статистически значимое различие (p<0,05).- 145 -Некоторые специалисты отмечают, что при проведении тулиевой энуклеации сприменением лазера Tm:YAG возможно возникновения выраженного эффектакарбонизации (Рисунок 16).Рисунок16.Кадроперациитулиевойлазернойвапоэнуклеациисиспользованием лазера Tm:YAG (пояснение в тексте) .Иллюстративныйматериалзаимствованизобщедоступныхресурсовинтернета, не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либоограничений для их заимствования.Однако при проведении тулиевой волоконной лазерной энуклеации (ThuFLEP) сприменением российскогоминимальнойэффектвиностьстепени иилазера «Уролаз» данный эффект выраженне оказывает никакогобезопасностьвышеописанные данные.процедуры,оввлияния на скорость,чемпозволяютсудить- 146 -На рисунке 17 представлена интраоперационная картина при проведениигольмиевой лазернной энуклеации (17a), тулиевой волоконной лазернойэнуклеации (17б) и монополярной энуклеации гиперплазии простаты (17в).Рисунок17.Интраоперационнаякартина:А)энуклеациигольмиеваяпростатыкарбионизации);лазерная(отсутствиеб) тулиевая волоконная лазернаяэнуклеациипростаты(слабовыраженная карбонизация);в) монополярная энуклеация простаты (слабо выраженная карбонизация);- 147 -В группах пациентов, перенесших гольмиевую и тулиевую энуклеации в связи срецидивами ГПЖ, было установлено, что:•средняямассаудаленнойтканипослепервичногоиповторноговмешательств статистически не различалась (p > 0,05);•средняя длительность повторной и первичной ThuFLEP и HoLEPстатистически не различались (p > 0,05);•разницы в длительности госпитализации и катетеризации между пациентами,перенесшими операцию первично и повторно, выявлено не было (p>0,05)(Таблица 29).Таблица 29.
Послеоперационные данные пациентов с рецидивом ГПЖ.HoLEPThuFLEPПервич.Рецидивдлительность75,967,6оперативного(± 35,3)(± 27,7)74,264,1(± 35,9)(± 36,2)1,31,2(± 0,6)(± 0,5)Госпитали-3,33,2зация (дни)(± 0,6)(± 0,6)pПервич.Рецидив71,677,4(± 31,3)(± 22,1)75,671,7(± 26,6)(± 27,9)1,31,4(± 0,5)(± 0,7)3,43,3(± 0,6)(± 0,6)pСредняя0,2330,234пособия(мин.)Средняя массаудаленнойткани (г)Катетеризация(дни)0,1290,2490,180*– статистически значимое различие (p<0,05).0,8360,9520,552- 148 -Хотелось бы заметить, что при проведении энуклеации при рецидивах ГПЖзафиксирован ряд особенностей:•значительная деформация зоны операции (в нашем исследовании этот фактотмечался во всех случаях), что может быть связано с неполноценным удалениемвсех узлов гиперплазированной ткани при первичной операции;•выраженная деформация шейки мочевого пузыря - у 15 пациентов (44,1 %);•локализация устья мочеточника в области шейки мочевого пузыря - у 5пациентов (14,7%) и в ложе простаты - у 1 пациента (2,9 %));•отсутствие семенного пузырька ввиду его удаления в ходе первичнойоперации - у 2 пациентов (5,9 %);•меньшая кровоточивость тканей (у большинства прооперированных), чтоспособствовало лучшей видимости при проведении энуклеации;•как правило, более высокая плотность тканей при проведении морцелляции;в завершении энуклеации перед смещением аденоматозной ткани в мочевойпузырь проводилось несколько инцизий лазером по поверхности узла гиперплазии,что в последующем облегчало захват морцеллятором ткани;•сравнительно высокий процент больных с многоузловой аденомой (71,1 %),требующей выделения всех узлов гиперплазии ввиду значительно меняющеющегорельеф зоны операции.При любом изменении рельефа простаты у хирурга всегда имеется ориентир (ввиде апикальный зоны и семенного бугорка), по которому возможно определитьнеобходимую глубину инцизии и выйти в слой энуклеации.
В случае потерианатомических ориентиров целесообразно вернуться в зону апекса, где слойэнуклеации выражен лучше, и миновать проблемный участок, используя режущиесвойства лазера. На наш взгляд, для этого случая больше подходит тулиевый лазер,и связано это, прежде всего, с небольшой глубиной проникновения лазерногоизлучения; кроме того, благодаря его высокой мощности можно проводить- 149 -наиболее точные инцизии. Лазерную энуклеацию при рецидивах гиперплазиипростаты можно выполнять также по технике en-bloc: при наличии выраженнойдеформации ткани нужно выделить требуемый слой в зоне апекса и, следуя ему,удалить всю гиперплазированную ткань.
Но важно отметить, что для проведенияоперации по методике en-bloc необходимо обладать значительным опытом ввыполнении ЭЭП.Таким образом, проведение лазерной энуклеации (HoLEP и ThuFLEP) возможно,в том числе, и при рецидивах ГПЖ. При этом данные операции не отличаютсявысокой сложностью в сравнении со стандартной энуклеацией.Послеоперационный периодЧерез 6 месяцев после операции нами была проведена оценка функциональныхпоказателей (I-PSS, Qmax, QoL, PVR) среди всех пациентов.
Во всех группах(HoLEP, ThuFLEP, монополярная энуклеация) отмечалось статистически значимоеулучшение показателей в сравнении с предоперационными. Кроме того, не быловыявленостатистическизначимыхразличиймеждуиспользуемымихирургическими техниками через 6 месяцев после операции (p>0,05). Этоподтверждает тот факт, что все методики эндоскопической энуклеации позволяютдобиваться схожих показателей послеоперационной эффективности. Более того,все три методики позволили значительно сократить объем простатической ткани,что может служить одним из предикторов эффективности и радикальностиоперации.
Объем ГПЖ уменьшился, в среднем, на 70-75%, до среднего размера в20 см куб. Также, во всех группах ЭЭП через шесть месяцев после операцииотмечалось значимое снижение уровня ПСА (Таблица 30). Столь выраженноеснижение объема простаты и уровня простатспецифического антигена указываетна достаточно высокую радикальность операции.- 150 -Таблица 30.
Послеоперационные показатели через 6 месяцев после операции.HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)IPSS, балл10,3(± 2,5)10,9 (± 3,0)10,5 (± 3,4)0,30QoL, балл1,7 (± 0,7)1,8 (± 0,6)1,9 (± 0,6)0,418МИЭФ-5, балл11,7 (± 4,7)11,7 (± 4,7)11,2 (± 4,9)0,694Изменениие МИЭФ-5▲0,4 (± 1,9)▲0,7 (± 1,6)▼0,2 (± 1,9)0,002*Qmax, мл/с16,1 (± 3,6)16,2 (± 3,3)15,9 (± 1,8)0,80417,3 (± 12,1)17,5 (± 12,2)17,3 (± 12,1)0,96421,1 (± 9,0)20,7 (± 7,4)20,5 (± 8,4)0,86474,574,270,50,1040,86 (± 0,6)0,84 (± 0,5)0,91 (± 0,5)0,712Объемостаточноймочи, млОбъем простаты послеоперации, см куб.Снижениепростаты, %ПСА, нг/млобъемаp*– статистически значимое различие (p<0,05).Обращает на себя внимание безопасность методик ЭЭП в отношенииэректильной функции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
