Диссертация (1139704), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.ОсложнениеMEPЛечение(n = 211)Осложнения I группы по шкале Clavien-DindoЗадержка мочи в связи с закупоркойуретральногокатетеракровяными Отмывание сгустков5 (9,6)сгустками, n (%)Повреждениеслизистоймочевогопузыряоболочкивовремя Наблюдение2 (3,8)морцелляции, n (%)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационная гипертермия, n(%)Острая задержка мочи, n (%)Антибиотикотерапия3 (5,8)Повторная катетеризация4 (7,7)Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложенная морцелляция (в связи с Морцелляция через 2 сутоквыраженнойинтраоперационной после проведения первого 3 (5,8)геморрагией), n (%)этапа - энуклеацииЦистоскопия,Тампонада мочевого пузыря, n (%)отмываниетампонады, 1 (1,9)остановка кровотеченияМассивное кровотечениеГемотрансфузияПроведениеТУР-синдром1 (1,9)компонентов кровитерапиидиуретикамиинфузионнойитерапия 1 (1,9)- 135 -Послеоперационный периодНаблюдениезапациентами,перенесшимимонополярнуюэнуклеацию,проводилось через 1, 3 и 6 месяцев.
Все пациенты прошли анкетирование пошкалам IPSS и QoL, также была проведена оценка Qmax и PVR. Через 6 месяцевпосле операции все пациенты прошли тестирование по шкале МИЭФ-5 итрансректальное ультразвуковое обследование для оценки объема предстательнойжелезы.Данные наблюдений через 1 месяц после операции показали значимоеулучшение показателей IPSS — 12,2 ± 3,0; QoL — 1,9 ± 0,5; максимальная скоростьпотока мочи выросла до 15,6 ± 2,1 мл/с, а объем остаточной мочи уменьшился до18,4 ± 11,7 мл. Кратковременное недержание мочи после удаления уретральногокатетера отмечалось у 7 пациентов (13,4%) (у 5 больных (9,6%) – стрессовоенедержание, у 2 пациентов (3,8%) – ургентное).Тенденция к улучшению функциональных показателей сохранилась и через 3месяца: IPSS 11,5 ± 3,5; QoL 1,8 ± 0,5; Qmax 16,0 ± 2,2 мл/с; объем остаточной мочи17,9 ± 10,7 мл.
При этом количество пациентов с жалобами на стрессовоенедержание мочи значительно снизилось (до 4 человек (7,7%)), ни у кого изпациентов не отмечалось ургентного недержания мочи.Функциональные показатели стабилизировались через 6 месяцев послеоперации: средние значения IPSS составили 10,5 ± 3,4; QoL 1,9 ± 0,6; объемостаточной мочи 17,5 ± 10,2 мл; среднее значение максимальной скорости потокамочи 16,0 ± 1,8 мл/с; существенных изменений в значениях показателя МИЭФ-5через 6 месяцев после операции не наблюдалось. Как и после лазернах ЭЭП через6 месяцев после MEP у всех пациентов отмечалось выраженное снижение ПСА(Таблица 24).- 136 -Таблица 24. Сравнительные функциональные результаты до операции и через 1,3 и 6 месяцев после.MEP (n = 52)ПоказательIPSS, баллQoL, баллМИЭФ-5, баллQmax, мл/сОбъемостаточной мочи,млПСА, нг/млДо1 месяц3 месяца6 месяцевоперацииПослепослепосле21,512,211,510,5(± 1,3)(± 3,0)(± 3,5)(± 3,4)3,91,91,81,9(± 0,8)(± 0,5)(± 0,5)(± 0,6)--7,915,616,016,0(± 2,0)(± 2,1)(± 2,2)(± 1,8)68,518,417,917,3(± 30,3)(± 11,7)(± 10,7)( ± 12,1)4,5 (± 2,6)--0,91 (± 0,5)11,4(± 4,7)11,2(± 4,9)P<0,001*<0,001*0,7<0,001*<0,001*<0,001**– статистически значимое различие (p<0,05).Достаточно высокой оказалась частота впервые выявленной ретрограднойэякуляции, отмеченной у 44 пациентов (85%).
Эректильная функция, оценённаяпри помощи шкалы МИЭФ-5, осталась неизменной у 60% больных, перенесшихMEP. Незначительное улучшение эректильной функции отмечено у 15% больных,в то время как снижение показателей МИЭФ-5 - у 25%. Таким образом, проведениеMEP не оказало практически никакого воздействия на эректильную функциюбольных (Рисунок 14).- 137 -25%ЭФ без измененийУлучшение ЭФУхудшение ЭФ60%15%Рисунок 14. Характеристика в эректильной функции через 6 месяцев после MEP.В позднем послеоперационном периоде у 2 пациентов (3,8%) возниклокровотечение,осложнившеесятампонадоймочевогопузыря.Стрессовоенедержание мочи через 6 месяцев после операции выявлено у 2 пациентов (3,8%),в обоих случаях оно было легкой степени тяжести.
Через 6 месяцев у 1 пациента(1,2%) была впервые выявлена стриктура уретры (Таблица 25).- 138 -Таблица 25. Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцев послеоперации.ОсложнениеMEP (n = 52)Тампонада мочевого пузыря (в течение 6 мес.), n (%)1 (1,9)Стрессовое недержание мочи, n (%)2 (3,8)Ургентное недержание мочи, n (%)-Стриктура уретры, n (%)1(1,9)Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, n (%)1 (1,9)Данные проведенных нами операций позволили подтвердить эффективностьмонополярной энуклеации в устранении инфравезикальной обструкции, вызваннойГПЖ. Несмотря на возникновение кровотечения, потребовавшего переливаниякрови, и возникновение ТУР-синдрома, методика монополярной энуклеацииявляется достаточно безопасной и не требует особого, дорогостоящегооборудования для проведения операции (в отличие от методик гольмиевой итулиевой энуклеации, требующих применение лазерных аппаратов).Монополярная энуклеация может оказаться доступным малоинвазивнымвариантом лечения ГПЖ больших размеров (более 80 см куб.) для стационаров, необорудованных лазерными установками.
Как и все методики энуклеации, онапозволяетдобитьсявысокойрадикальностиоперацииприсоблюдениивышеописанной хирургической техники. Анализ показателей сексуальнойфункции позволил сделать вывод о том, что монополярная энуклеация не оказываетотрицательного воздействия на эректильную функцию. Несмотря на то, чтодлительности катетеризации и госпитализации после монополярной энуклеациипревышали таковые после гольмиевой и тулиевой энуклеации, они остаютсясравнимыми с показателями после ТУР простаты. Данный факт достаточно- 139 -положителен, так как именно монополярная ТУР простаты на сегодняшний деньявляется стандартной методикой в большинстве клиник России и мира.Таким образом, монополярная энуклеация является эффективной и безопаснойметодикой энуклеации, не требующей большого количества нового оборудования,но позволяющей успешно проводить операции даже при больших объемах (>80 смкуб.) гиперплазии простаты.3.4.
Сравнительный анализ эффективности методик эндоскопическойэнуклеации гиперплазии простатыПредоперационные данныеПолученные нами данные о методиках эндоскопической энуклеации простатыпозволили провести сравнение эффективности и безопасности HoLEP, ThuFLEP имонополярной энуклеации.При проведении сравнительной оценки методик ЭЭП было установлено, чтопредоперационные функциональные показатели мочеиспускания (QoL, Qmax,PVR) всех трех групп сравнимы (Таблица 26). Отличие отмечалось только взначении показателя IPSS, который был ниже в группе пациентов MEP, что,возможно, связано с меньшим числом пациентов в данной группе.
Несмотря навыявленную разницу, можно предположить ее невысокую прогностическуюзначимость (p=0,35); различий в других показателях мочеиспускания междугруппами не наблюдалось (Таблица 26).- 140 -Таблица 26. Предоперационные данные.HoLEPThuFLEPMEP(n=254)(n=211)(n=52)66,5 (± 7,7)67,1 (± 7,4)68,1 (± 7,2)0,36090,9 (± 43,8)90,3 (± 42,9)78,9 (± 22,9)0,160IPSS, балл21,9 (± 1,1)21,8 (± 1,2)21,5 (± 1,3)0,035*QoL, балл4,1(± 0,8)4,1(± 0,8)3,9(± 0,8)0,442МИЭФ-5, балл11,3 (± 4,3)11,1 (± 5,0)11,4 (± 4,7)0,885Qmax, мл/с7,7 (± 1,8)7,5 (± 1,7)7,9 (± 2,0)0,14370,8 (± 28,8)72,4 (± 28,4)68,5 (± 30,3)0,638ПСА, нг/мл4,5 (± 2,6)4,7 (± 2,7)4,5 (± 2,6)0,609Рецидив ГПЖ, n (%)23 (9,0)11 (5,2)-0,033*15 (5,9)14 (6,6)5 (9,6)0,53634 (13,4)27 (13,3)8 (15,4)0,886ПоказательСредний возраст, летОбъем простаты,см куб.Объемостаточноймочи, млЦистостомическийдренаж, n (%)Ретрограднаяэякуляция, n (%)p*– статистически значимое различие (p<0,05).Хотелось бы отметить, что в группах пациентов, перенесших ThuFLEP илиHoLEP, в ряде случаев операции выполнялись в связи с рецидивом заболевания.Несмотря на отсутствие таких пациентов в группе MEP, на наш взгляд, проведениеэнуклеации при рецидиве ГПЖ не оказывало влияния на эффективность ибезопасность операции, а также не влияло на продолжительность илиэффективность процедуры.- 141 -Интраоперационные показатели иближайший послеоперационный периодПри оценке послеоперационных данных нами было установлено, что средняямасса удаленной ткани после каждого из оперативных пособий достоверно неразличалась (p>0,05).
Однако стоит отметить, что средние длительности ThuFLEPи HoLEP были меньше средней длительности монополярной энуклеации (p=0,02).Данный факт может быть связан как с большей эффективностью лазерногоизлучения, так и с самым началом освоения методики монополярной энуклеацииодним из хирургов. Отдельно хотелось бы отметить, что скорость морцелляции(рассчитанная как объем ткани, морцеллируемой за минуту) была одинаковой вовсех трех группах, в то время, как скорость энуклеации была меньше в группе MEP(Рисунок 15).Рисунок 15. Сравнение скорости энуклеации в трех группах- 142 -Кроме того, средняя длительность катетеризации после лазерных вмешательствкороче в сравнении с монополярной энуклеацией; также короче стал периодгоспитализации(p<0,01).Большаядлительностькатетеризациипослемонополярной энуклеации связана с задержкой мочеиспускания, возникшей унескольких пациентов после операции, что в свою очередь было связано с большейглубиной повреждения и развивающимся отеком.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
