Диссертация (1139704), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Гольмиевоелазерное излучение длиной волны 2100 нм позволяет проводить безопасныеинцизии, не оказывающие отрицательного влияния на ткани. Выявленные намипри анализе показателей IPSS, QoL и МИЭФ-5 факты позволяют говорить о HoLEPкак о процедуре, позволяющей сохранить, а в некоторых случаях улучшитьэректильную функцию у пациентов с ГПЖ. Отсутствие значительной кровопотериво время операции дает возможность расширить группу пациентов, которымпоказано проведение HoLEP.
В свою очередь, сокращение периодов катетеризациии госпитализации позволяет говорить о гольмиевой энуклеации как о методике,способствующей быстрому восстановлению удовлетворительного самочувствия ивозвращению в кратчайшие сроки к повседневной жизни.3.2. Тулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии простаты.Предоперационные данныеТулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии простаты (Thulium FiberLaser Enucleation of the Prostate - ThuFLEP) была выполнена 211 пациентам склинически выраженной инфравезикальной обструкцией (IPSS>20; Qmax<10),обусловленной гиперплазией предстательной железы. Операции проводились савгуста 2016 года по март 2017 года.
Средний возраст пациентов, перенесшихThuFLEP, составил 67,1 года (от 49 до 83 лет), средний объем предстательнойжелезы, оцененный при помощи трансректального ультразвукового исследования,составил, в среднем, 90,3 см куб. (от 40 до 250 см куб.).До операции все пациенты прошли тестирование по шкале IPSS, средний баллсоставил 21,8 ± 1,2; также оценивалось значение показателя качества жизни в связисрасстройствамимочеиспусканияQoL4,1±0,8.Эректильнаяфункция- 118 -определялась по шкале МИЭФ-5, составив, в среднем, 11,1 ± 5,1 баллов.Максимальная скорость мочеиспускания Qmax на дооперационном этапе 7,5±1,7мл/с.
Объем остаточной мочи, измеренный при помощи трансабдоминальногоультразвукового исследования, 72,4 ± 28,4 мл. Частота ретроградной эякуляции,связанной с приёмом альфа-адреноблокаторов, составила 13,3% (27 пациентов).Среди пациентов, перенесших ThuFLEP, у 11 больных (5,2%) данноезаболевание было выявлено повторно. Все они первично перенесли другиевмешательства на предстательной железе в связи с ранее выявленной ГПЖ впериод с 2002 по 2006 год. Одному пациенту первично была выполнена открытаяаденомэктомия; все остальные изначально перенесли трансуретральную резекциюгиперплазии простаты. Средний возраст пациентов данной группы (72,1 года)превышал средний возраст пациентов, оперированных первично. Других различийв предоперационных показателях между двумя группами выявлено не было.В связи с задержкой мочеиспускания и наличием цистостомического дренажаThuFLEP проводилась 14 пациентам (6,6%), (Таблица 11).Таблица 11. Предоперационные данные.ПоказательThuFLEP (n=211)Средний возраст, лет67,1 (± 7,4)Объем простаты, см куб.90,3 (± 42,9)IPSS, балл21,8 (± 1,2)QoL, балл4,1(± 0,8)МИЭФ-5, балл11,1 (± 5,0)Qmax, мл/с7,5 (± 1,7)Объем остаточной мочи, мл72,4 (± 28,4)ПСА, нг/мл4,7 (± 2,7)Рецидив ГПЖ, n (%)11 (5,2)Цистостомический дренаж, n (%)14 (6,6)Ретроградная эякуляция, n (%)27 (13,3)- 119 -При проведении лазерной энуклеации использовался резектоскоп №26 Ch спостоянной ирригацией, обеспечивающий низкое давление ирригационнойжидкости (типа Iglesias), и рабочий элемент с каналом для проведения лазерноговолокна.Для осуществления тулиевой лазерной энуклеации применялся тулиевыйволоконный лазер «УРОЛАЗ» (НТО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия) мощностью 120 Втс длиной волны 1940 нм и лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600мкм (данный лазер является совместной разработкой ученых СеченовскогоУниврситета и НТО «ИРЭ-Полюс»).
Операции выполнялись при среднеймощности лазерного излучения 60 Вт и энергии 1,5 Дж. При работе в зонесеменного бугорка мощность излучения снижалась до 30 Вт.Для удаления аденоматозной ткани применялись морцелляторы Versacut(Lumenis, Израиль), Piranha (Richard Wolf, Германия) и ЭЛЕПС (Россия) (ученыеСеченовского Университета участвовали в разработке и изучении эффективностипоследнего)Интраоперационные показатели и ближайший послеоперационный периодДля реализации ThuFLEP были предложены двух-долевая и en-bloc техники,проводимые в соответствии с их описанием в главе II («Материалы и методы»).Двух-долевая техника выполнялась в 176 случаях (83,4%), а en-bloc энуклеация - в35 случаях (16,6%) (Таблица 12).Таблица 12. Оперативные техники, использованные в нашей работе.Техники энуклеацииЧисло выполненныхоперацийДвух-долеваятехника176 (83,4%)En-bloc энуклеация35 (16,6%)- 120 -Морцелляция аденоматозной ткани у 37 пациентов (17,5%) проводилась припомощи морцеллятора «Versacut» (Lumenis, Израиль), у 66 (31,3%) - при помощиморцеллятора «ЭЛЕПС» (Россия), у остальных 108 пациентов (51,2%) - припомощи морцеллятора «Piranha» (Richard Wolf, Германия) (Таблица 13).Таблица 13.
Морцелляторы, использованные в нашей работе.Вид морцеллятораVersacut (Lumenis,Израиль)ЭЛЕПС(Россия)Piranha (RichardWolf, Германия)Числовыполненных37 (17,5%)42 (19,4%)108 (62,6%)операцийСредняя длительность операции составила 71,6 ± 31,3 мин. При этом средняядлительность первого этапа (энуклеации) - 49,0 ± 18,4 мин., а морцелляции - 26,6 ±11,5 мин. Средняя масса удаленной аденоматозной ткани - 75,6 ± 26,6 г.Как и при проведении HoLEP, отмечался рост скорости энуклеации приоперациях на железах больших объемов. Для желез до 80 см куб.
данный показательсоставил 0,9 г/мин, для объемов от 80 до 200 см куб. - 1,0 г/мин, а при операциях нажелезах объемом более 200 см куб. скорость энуклеации достигала 1,1 г/мин(Рисунок 12).- 121 -Рисунок 12. Скорость энуклеации в группе ThuFLEPОперация завершалась установкой трехходового уретрального катетера, споследующим орошением мочевого пузыря изотоническим раствором NaCl.Ирригация физиологическим раствором в норме продолжалась не более 24 часов,до снижения выраженности послеоперацонной гематурии.
У пациентов с исходноимеющимсяцистостомическимдренажомоперациятакжезаканчиваласьустановкой трехходового уретрального катетера. После предварительногопережатияцистостомическогодренажаивосстановленияадекватногомочеиспускания цистостомический дренаж удалялся в течение 24-72 часа. Средняядлительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером 1,3 ± 0,5- 122 -дней. Длительность пребывания пациентов в стационаре, в среднем, 3,4 ± 0,6 дней(Таблица 14).Таблица 14.
Интраоперационные показатели.ThuFLEP (n = 211)Средняя длительность операции, (мин.)71,6 (± 31,3)Средняя масса удаленной ткани, (г)75,6 (± 26,6)Продолжительность энуклеации, (мин.)49,0 (± 18,4)Средняя скорость энуклеации, (г/мин.)1,05Продолжительность морцелляции, (мин.)26,6 (± 11,5)Средняя скорость морцелляции, (г/мин.)2,84Средняя длительность катетеризации, (дни)1,3 (± 0,5)Средняя продолжительность госпитализации, (дни)3,4 (± 0,6)Снижение уровня гемоглобина, (г/Л)10,1 (± 4,3)Снижение уровня Na+ , (ммоль/Л)1,1 (± 1,1)Отличий в средней продолжительности ThuFLEP при использовании различныхтехник энуклеации (двух-долевая, en-bloc) выявлено не было (p=0,945) (как и припроведении гольмиевой энуклеации). Не было отмечено различий и в объемеудаленной ткани (p=0,640).- 123 -Таблица 15.
Сравнение эффективности различных техник энуклеации.Двух-долеваяПоказательтехникаEn-blocpЧисло пациентов176 (83,4%)35 (16,6%)-Объем простаты (см куб.)89,4 (± 43,4)94,8 (± 40,5)0,49876,0 (± 35,5)75,6 (± 32,2)0,94573,4 (± 36,5)76,5 (± 29,6)0,640Средняядлительностьоперации (мин.)Средняямассаудаленнойткани (г)*– статистически значимое различие (p<0,05).Интраоперационно на этапе энуклеации гиперплазии простаты у 5 пациентов(2,3%) возникло кровотечение из ложа удаленной предстательной железы, котороене удалось остановить ни коагуляцией сосудов при помощи лазерного излучения,ни электрокоагуляцией при помощи петли или шарикового электрода. Былопринято решение об остановке операции на этапе энуклеации и дренированиимочевого пузыря трехходовым катетером Фоли.
Второй этап операции проводилсячерез 2-3 суток после первого этапа, во всех случаях он проходил без особенностей.В послеоперационном периоде у 9 пациентов (4,3%) наблюдалась закупоркауретрального катетера сгустками крови, которая потребовала отмывания сгустков.После перенесенной тулиевой энуклеации на фоне гипертонического криза у 1пациента(0,5%)возниклокровотечение,потребовавшеецистоскопиииэндоскопической электрокоагуляции кровоточащих сосудов с отмываниемтампонады мочевого пузыря. Ни в одном из случаев не было выявлено ТУРсиндрома или других тяжелых, жизнеугрожающих осложнений. Осложнений,связанных с проведением анестезиологического пособия, также отмечено не было.Все осложнения были классифицированы в соответствии со шкалой хирургическойосложнений Clavien-Dindo (Таблица 16).- 124 -Таблица 16.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
