Диссертация (1139704), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Как в группе HoLEP, так и в группе ThuFLEP отмечалосьснижение числа пациентов с жалобами на выраженную эректильную дисфункцию.Это может быть связано с щадящим характером воздействия лазеров на ткани.Гольмиевый лазер проникает в ткани на глубину до 0,4 мм. Еще меньше глубинапроникновения излучения тулиевого волоконного лазера – 0,2 мм, что возможноблагодаря соответствию длины волны тулиевого лазера пику поглощения воды.- 151 -По полученным нами данным среднее значение МИЭФ-5 после ThuFLEP, HoLEPи MEP не различалось. Впрочем, при статистической оценке изменений среднегозначения (во время оценки того, насколько сильно изменились показатели МИЭФ5 в разных группах за 6 месяцев) обнаружили существенную корреляцию междуразными группами (коэффициент корреляции +0,933), то есть влияние методик наэректильную функцию все-таки различалось.После детальной оценки полученных данных было установлено, что в группеThuFLEP среднее значение МИЭФ-5 увеличилось на 0,7 балла, а в группе HoLEP на 0,4 балла; при этом снизившись на 0,2 балла у пациентов, перенесшихMEP (Рисунок 18).
Несмотря на кажущиеся небольшими различия, они былистатистически значимыми, и указывали на более высокую эффективность методиклазерной энуклеации в сохранении эректильной функции (p=0,002). Припроведении дальнейшего анализа было установлено, что улучшение эректильнойфункции с большей вероятностью отмечалось в группе пациентов, перенесшихThuFLEP, нежели HoLEP (p=0,048).1211.811.611.411.21110.810.610.410.210HoLEPThuFLEPДо операции6 месяцев после операцииРисунок 18.
Изменения в значениях показателя МИЭФ-5(до операции и через 6 месяцев после)MEP- 152 -Более того, методики лазерной эндоскопической энуклеации позволялисохранить или улучшить эректильную функцию в 80-82% случаев. Чуть меньшейоказалась эффективность MEP – она позволяла сохранить ЭФ в 75% случаев(Таблица 31, Рисунок 19). Некоторые авторы предполагают возможностьотрицательноговлияниямонополярнойэлектрохирургиинаэректильнуюфункцию. Они связывают его с воздействием электрического тока на кавернозныенервы, проходящие, в среднем, на расстоянии 1,5 – 3 мм от капсулы предстательнойжелезы [257].Таблица 31.
Эректильная функция пациентов через 6 месяцев после ЭЭП.HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)ЭФ без изменений, % 625660Улучшение ЭФ, %202615Снижение ЭФ, %181825ЭФ сохранилась или улучшилась, %18188282HOLEPTHUFLEPЭФ снизилась, %2575MEPРисунок 19. Характеристика в эректильной функции через 6 месяцев послеоперации.- 153 -Высокие показатели эффективности также были продемонстрированы в группахпациентов с рецидивом ГПЖ. Отмечалась одинаково высокая эффективность вустранении инфравезикальной обструкции в связи с ГПЖ (Таблица 32).Таблица 32. Послеоперационные показатели через 6 месяцев после операции.HoLEPIPSS, баллQoL, баллМИЭФ-5, баллQmax, мл/сThuFLEPПервич.Рецидив10,39,6(± 2,5)(± 2,5)1,71,7(± 0,7)(± 0,6)11,713,4(± 4,7)(± 4,5)16,115,6(± 3,6)(± 3,4)Объем остаточной 17,316,7мочи, мл( ± 12,1)( ± 10,6)21,118,3( ± 9,0)( ± 9,4)74,574,9Объемпростатыпослеоперации,см куб.Снижение объемапростаты, %p0,1530,8500,0630,4100,8550,1120,877Первич.Рецидив10,99,5(± 3,0)(± 3,0)1,82,0(± 0,6)(± 0,8)11,711,6(± 4,7)(± 4,1)16,215,8(± 3,3)(± 2,4)17,522,7(± 12,2)(± 10,5)20,723,6( ± 7,4)( ± 8,9)74,272,4p0,0900,0770,9020,6810,1410,1890,553*– статистически значимое различие (p<0,05).Возвращаясь к особенностям проведения операций в основных группахнаблюдения (HoLEP, ThuFLEP, MEP), важно отметить, что частота такихосложнений как интра- и послеоперационные кровотечения была одинаковой вгруппах HoLEP и ThuFLEP.
Однако среди пациентов, перенесших монополярнуюэнуклеацию гиперплазии простаты, эта частота была выше. После проведениямонополярной энуклеации одному пациенту потребовалось переливание крови в- 154 -связи со значительным снижением уровня гемоглобина в послеоперационномпериоде, у 1 пациента возник ТУР-синдром, который был успешно купирован(осложнения могли быть связаны с началом освоения хирургом техникипроведения операции). Однако отметим, что, по данным некоторых работ [229],снижение уровня гемоглобина и электролитов после проведения монополярнойэлектрохирургии выше, чем при гольмиевой энуклеации, что может бытьсубъективнымпоказателемболеенизкогокачествагемостазаприэлектрохирургических методиках [230].Частота послеоперационного недержания мочи сравнима во всех трех случаях.То же можно сказать и в отношении стриктуры уретры (Таблица 33).После проведения всех трех методик среди осложнений наиболее частовстречалась ретрограднаяэякуляция, частота возникновениякоторой неразличалась после разных методов энуклеации.Таблица 33.
Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцев послеоперации.HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)2 (0,8)2 (0,9)1 (1,9)0,718Стрессовое недержание мочи, n (%)4 (1,6)2 (0,9)2 (3,8)0,788Ургентное недержание мочи, n (%)1 (0,4)--0,179Стриктура уретры, n (%)3 (1,2)1 (0,5)1(1,9)0,5782 (0,8)1 (0,5)1 (1,9)0,628ОсложнениеТампонада мочевого пузыря (втечение 6 мес.), n (%)Рубцовая деформация шейкимочевого пузыря, n (%)*-статистически значимое различие.p- 155 -3.5. Обучение методикам ЭЭПНесмотря на практически двадцатилетнюю историю методики HoLEP, она всееще применяется в ограниченном числе медицинских центров мира. Некоторыеспециалисты связывают это со сложностью обучения методике гольмиевойэнуклеации [258]. Число выполненных операций, необходимых для освоенияметодики, по данным разных работ [258-260] варьируется от 30 до 60 и напрямуюзависит от подхода к обучению (будь то самостоятельное освоение техники повидеоматериалам или обучение под контролем ментора) [240, 260].
Сравнительнонедавнопоявившаясяметодикаэнуклеациигиперплазиипростатысиспользованием энергии тулиевого лазера (ThuLEP) в сравнении с HoLEP, помнению некоторых авторов, проще и быстрее в обучении [240].Несмотря на сложность методики гольмиевой энуклеации, обучение методикеТУРП может составлять от 30-ти до 50-ти операций, что сравнимо с длительностьюобучения методике HoLEP [261]. Кроме того, длительность обучения гольмиевойлазерной энуклеации может быть значительно сокращена, если обучающийсяметодике хирург либо знаком с техникой проведения эндоскопическихвмешательств на нижних мочевых путях, либо ранее ассистировал при проведенииЭЭП и изучал методику по видеоматериалам [122].
Длительность обучениязначительно сокращается при участии в операции ментора, что было нагляднопродемонстрировано в исследовании Shin et al.; участие ментора в проведенииоперациисокращаетПротивоположныйдлительностьподходобученияпредставленвдо20-30операциймногоцентровом[262].исследовании,проведенном Robert et al.: более половины хирургов, выполнявших лазернуюэнуклеацию без участия ментора, отказались от применения методики, не завершивобучение [260]. Обе эти работы подчеркивают важность mentor-assisted approach восвоении методик ЭЭП.
В свою очередь, применение тулиевого лазера, по мнениюнекоторых авторов, может значительно сократить длительность обученияметодики ЭЭП вплоть до 8-ми – 16-ти операций [240].- 156 -Наиболее важный аспект проведения эндоскопической энуклеации простаты, нанаш взгляд, - нахождение правильного уровня энуклеации, слоя между долямигиперплазированной ткани предстательной железы и остальной тканью простаты(формирующей хирургическую капсулу простаты). Выбор правильного слояэнуклеации – это сложный этап, даже несмотря на наличие опыта в проведенииТУРП и на участие хирургов в ранее проведенных ЭЭП. Стоит отметить, что припроведении лазерных ЭЭП энуклеация выполняется преимущественно сиспользованием энергии лазера, а при проведении MEP - преимущественно сиспользованием техники тупого выделения простаты.При применении гольмиевого (Ho:YAG) лазера ткань простаты разрываетсяпотоком пузырьков пара, возникающих на конце лазерного волокна, а нерассекается лучом лазера.
Это происходит из-за импульсного характера работыHo:YAG. Благодаря минимальному воздействию лазерного излучения тканьпростаты не видоизменяется. Это позволяет хирургу достаточно быстро научитьсяразличать необходимые слои, что повышает эффективность его работы.Тулиевый волоконный лазер, применяемый для ThuFLEP имеет постоянныйхарактер излучения, его луч быстро и точно рассекает ткани (практически несоздавая пузырьков, в отличие от Ho:YAG) и оставляет после себя тонкий слойкарбонизированной ткани. Именно эффект карбонизации, присущий тулиевомулазеру, может осложнить дифференцирование между узлами гиперплазии ихирургической капсулой.
Тем не менее, карбонизация не влияет на эффективностьтулиевой энуклеации для хирургов, уже освоивших метод ThuFLEP [18, 229, 236,240, 263], и, по нашим данным, не оказывает влияния на длительность обученияметодике тулиевой энуклеации.Потеря слоя энуклеации - это одна из наиболее часто встречающихся проблемпри проведении энуклеации - может произойти как у хирурга, находящегося вначальной стадии обучения, так и у специалиста, имеющего значительный опыт.Более высокая эффективность тулиевой энуклеации при потере слоя связана снебольшой глубиной проникновения тулиевого лазера, с постоянным характеромработы лазера и быстрой скоростью аблации тканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
