Диссертация (1139704), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Отметим, что длительностьгоспитализации в группах лазерной энуклеации была статистически меньше, чемпосле ТУР простаты (p<0,001).В послеоперационном периоде у 7 пациентов (4,3%) после лазерной HoLEP и у5 (3,5%) - после ThuFLEP отмечалась закупорка уретрального катетера сгустками;после ТУР простаты это осложнение наблюдалось у 17 пациентов (6,6%), а послеэлектроэнуклеации –у 5 пациентов (12,2%). Несмотря на отсутствиестатистической разницы, стоит отметить, что число кровотечений, ведущих кзакупорке мочевого катетера после лазерных ЭЭП было почти в два раза ниже, чемпосле операций с применением электрохирургии.Вследствие возникшего кровотечения 1 пациенту в группе лазерных ЭЭП, 2 после монополярной электроэнуклеации и 3 пациентам в группе ТУР простаты впослеоперационном периоде проведена эндоскопическая электрокоагуляциякровоточащих сосудов с отмыванием тампонады мочевого пузыря.
Послемонополярной электроэнуклеации 1 пациенту понадобилась гемотрансфузия всвязи со значительной кровопотерей.- 165 -Больший объем геморрагии отразился на большем снижении уровняпослеоперационного гемоглобина у пациентов после ТУР простаты. Так, еслипосле лазерных ЭЭП уровень гемоглобина, в среднем, снизился на 10,1 г/Л, то вгруппе ТУР простаты упал примерно на 17,0 г/Л, а после монополярнойэлектроэнуклеации снижение составило 15,0 г/Л. Также снизился уровень Na+: вгруппе лазерных ЭЭП - на 0,8 ммоль/л; в группе электроэнуклеации - на 3,1ммоль/л; и более, чем на 4 ммоль/л, - после ТУР простаты.В послеоперационном периоде ТУР-синдром возник у 2 пациентов из группыТУР простаты и у 1 пациента после MEP.
Ни у одного из пациентов после лазерныхЭЭП не было отмечено ТУР-синдрома или других тяжелых осложнений, связанныхнепосредственноспроведениемоперации.Всеосложнениябыликлассифицированы в соответствии со шкалой хирургических осложнений ClavienDindo (Таблица 36).- 166 -Таблица 36. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.ОсложнениеHoLEPThuFLEP(n = 164) (n = 140)MEPТУРПp(n = 41) (n = 258)Осложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждениеустьевмочеточников, n (%)Повреждениеслизистойоболочки мочевого пузыря вовремя морцелляции, n (%)Кратковременное недержаниемочи(послеудаленияуретрального катетера)Закупоркакатетеракровяными сгустками, n (%)2 (1,1)2 (1,2)--0,2612 (1,1)2 (1,2)--0,20717 (10,4) 11 (7,9)5 (12,2) 37 (14,4) 0,2567 (4,3)4 (9,8)17 (6,6)0,3205 (3,6)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационнаягипертермия, n (%)7 (4,3)4 (2,9)3 (7,3)17 (6,6)0,355Острая задержка мочи, n (%)8 (4,9)7 (5,0)3 (7,3)14 (5,4)0,936---0,4455 (3,6)1 (2,4)-0,034*2 (1,2)1 (2,4)5 (1,9)0,927Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoПерфорация стенки мочевого1 (0,4)пузыря, n (%)Отложенная морцелляция (всвязисвыраженной5 (3,0)интраоперационнойгеморрагией), n (%)Тампонада мочевого пузыря,2 (1,1)n (%)Массивное кровотечение---1 (0,4)0,721ТУР-синдром---1 (0,4)0,721*-статистически значимое различие- 167 -Послеоперационный периодНаблюдение за всеми пациентами проводилось через 1, 3 и 6 месяцев.
Отметим,что в работу включены данные только тех пациентов, которые прошли все этапыпослеоперационных наблюдений. На каждом этапе наблюдения показателипациентов оценивались по шкалам IPSS и QoL. Всем пациентам проведена оценкаскорости мочеиспускания Qmax и объема остаточной мочи PVR. Через 6 месяцевпосле операции все пациенты прошли тестирование по шкале МИЭФ-5 и у всехбыл оценен послеоперационный объем предстательной железы.Данныекраткосрочныхнаблюдений(через1месяц)запациентами,перенесшими ТУР простаты, следующие: средний балл по опроснику IPSSсоставил 11,0 ± 2,5; по шкале QoL - 2,0 ± 0,5; максимальная скорость потока мочиQmax выросла до 16,0 ± 2,0 мл/с, а объем остаточной мочи уменьшился до 16,0 ±14,5 мл.Через 3 месяца после операции показатели следующие: IPSS 11,0 ± 1,5; QoL 1,8± 0,5; Qmax 16,1 ± 1,6 мл/с; объем остаточной мочи 15,8 ± 13,9 мл.
Положительнаядинамика продолжилась и через 6 месяцев после операции. Таким образом,полученные результаты позволяют говорить об одинаковой эффективности ЭЭП иТУР простаты в отношении устранения инфравезикальной обструкции (Таблица37).- 168 -Таблица 37. Послеоперационные показатели через 6 месяцев после операции.HoLEPThuFLEPMEP(n = 164)(n = 140)(n = 41)IPSS, балл10,3 (± 2,5)10,9 (± 3,0)QoL, балл1,7 (± 0,7)1,8 (± 0,6)МИЭФ-5, балл11,7 (± 4,7)11,7 (± 4,7)ИзмененииеМИЭФ-5Qmax, мл/с▲0,4 (± 1,9) ▲0,7 (± 1,6)16,1 (± 3,6)16,2 (± 3.3)17,3 (±12,1)17,5 (± 12,2)21,1 (± 9,0)20,7 (± 7,4)74,574,20,86 (± 0,6)0,84 (± 0,5)Объемостаточноймочи, млОбъем простатыпосле операции,см куб.10,5(± 3,4)ТУРпростаты(n=258)10,6 (± 3,2) 0,3041,9 (± 0,6) 1,6 (± 0,6)11,2(± 4,9)▼0,2(± 1,9)(± 2,2)(± 1,8)15,3(± 12,1)(± 13,6)(± 8,4)<0,001*16,5 (± 1,4) 0,80417,320,50,41811,5 (± 4,7) 0,694▼0,216,0p0,96421,4 (± 8,5) 0,864Снижениеобъема70,563,60,1041,4 (± 0,7)<0,001*простаты, %ПСА, нг/мл0,91(± 0,5)*-статистически значимое различие.Впрочем, несмотря на сравнимое снижение объема простаты через 6 месяцевпосле операции (p=0,104), снижение значениий ПСА, после ЭЭП было болеевыраженным чем после ТУР простаты (p<0,001).
Это позволяет говорить о- 169 -сравнительно более высокой радикальности методик эндоскопической энуклеациипростаты в лечении ГПЖ.Несмотря на отсутствие различий в значениях МИЭФ-5 между группамипациентовпослелазерныхЭЭП,электроэнуклеациииТУРпростаты,зафиксировано, что число пациентов, отметивших ухудшение ЭФ, разнилосьмежду группами.
(Таблица 38, Рисунок 20). Так, после ТУР простаты более 30%пациентов отметили снижение эректильной функции, а после HoLEP и ThuFLEPэто снижение не превышало 20%. Лазерные ЭЭП позволили улучшитьэректильную функцию, тогда как MEP и ТУР простаты оказали на нееотрицательное влияния (p<0,001). Частота ретроградной эякуляции после ТУРпростаты составляла – 81,3%.Полученные данные свидетельствуют овозможности избежать нарушений эректильной функции у пациентов с ГПЖ.Таблица 38. Эректильная функция пациентов через 6 месяцев после операции.HoLEP(n = 254)MEPТУРП(n = 52)(n = 258)ThuFLEP(n = 211)ЭФ без изменений, %62566043Улучшение ЭФ, %20261521Снижение ЭФ, %18182534ЭФ сохранилась или улучшилась, %1882HOLEP1882THUFLEPЭФ снизилась, %253475MEP64ТУР ПРОСТАТЫРисунок 20.
Эректильная функция после ЭЭП и ТУР простаты.- 170 -Частота ретроградной эякуляции после ТУР простаты составляет 78% (возниклау 201 пациента). Появление в послеоперационном периоде у значительногопроцента пациентов ретроградной эякуляции не расценивается большинством каксущественное, на что указывает увеличение показателей QoL и IIEF впослеоперационном периоде в сравнении с дооперационными показателями.Отметим, что у пациентов, перенесших ЭЭП, частота ретроградной эякуляции былаеще выше и составляла 85-88%, что косвенно указывает на радикальностьэндоскопической энуклеации; именно тотальное удаление аденоматозной тканиявляется наиболее вероятной причиной данного осложнения.
В то время как послеТУР простаты имеется небольшое количество резидуальной аденоматозной ткани,что снижает вероятность развития ретроградной эякуляции.После ТУР простаты у 8 пациентов (3,1%) появилась тампонада мочевогопузыря в послеоперационном периоде; ее частота была выше (p=0,054), чем послеметодик эндоскопической энуклеации.Недержание мочи через 6 месяцев после ТУР простаты отмечено у 5 человек(1,9%), в то время как после HoLEP – у 3 человек (1,2%) после ThuFLEP – у 1больного (0,7%).Через 6 месяцев после операции: у 3 пациентов (3,4%) после ТУР простатывозникла стриктура уретры; рубцовая деформация шейки мочевого пузырявозникла у 5 больных (1,9%) (Таблица 39).Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, будут детальноразобраны в рамках главы V.- 171 -Таблица 39.
Осложнения через 6 месяцев после операции.ОсложнениеHoLEPThuFLEPMEPТУРП(n = 164)(n = 140)(n = 41)(n=258)1 (0,8)-8 (3,1)0,0541 (0,7)1 (2,4)10 (3,8)0,2873 (1,8)-1 (2,4)3 (1,2)0,414--2 (4,8)5 (1,9)0,020*pТампонада мочевогопузыря (в течение 6 мес.), n (%)Стрессовоенедержание мочи, n 2 (1,2)(%)Стриктура уретры, n(%)Рубцоваядеформация шейкимочевого пузыря, n(%)*-статистически значимая разница.Таким образом, проведение лазерной эндоскопической энуклеации при объемеГПЖ менее 80 см куб. позволило уменьшить количество послеоперационныхосложнений, а также добиться значимого улучшения параметров мочеиспусканияи значительного уменьшения сроков госпитализации.4.2 Сравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих методик ипозадилонной аденомэктомииДолгое время открытая позадилонная аденомэктомия (ПА) считалась основнымметодом лечения инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественнойгиперплазией предстательной железы (ГПЖ) объемом более 80 см куб.
[111]. К- 172 -отрицательнымаспектамэтойоперацииотносятся:длительныйпериодгоспитализации, в ряде случаев превышающий две недели; повышенный, всравнении с трансуретральными операциями, риск инфекционных осложнений;высокая морбидность [111, 112]. И если ранее открытая аденомэктомия являласьединственным возможным вариантом лечения ГПЖ больших и гигантскихразмеров, то с появлением ЭЭП ситуация изменилась. Большинство авторовсходятся во мнении, что, несмотря на высокую эффективность позадилоннойаденомэктомии, она проигрывает HoLEP (как одному из методов ЭЭП) по числупослеоперационных осложнений и значительной морбидности [112, 115, 119-123].Тем не менее, методика позадилонной аденомэктомии продолжает применяться вомножестве медицинских центров России и мира, так как для ее проведения нетребуется специализированного дорогостоящего оборудования.посвящённыхсравнениюПАивсехметодикЭЭПИсследований,(HoLEP,ThuLEP,электроэнуклеация), на сегодняшний день не существует.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
