Диссертация (1139704), страница 13
Текст из файла (страница 13)
в сравнении с 0,21±0,07 г/мин. для 80-ваттного зеленого лазера;этицифрызначительнониже,чемприпроведениимонополярнойтрансуретральной резекции предстательной железы [152]. В отличие от 120ваттного зеленого лазера, 120-ваттный тулиевый лазер с повышенной скоростьюаблации тканей демонстрирует стабильную величину кровопотери [207].Исследование также показало небольшую глубину проникновения лазерногоизлучения, равную 0,4 мм [133].1.3.7(2) Техники тулиевой хирургииМалая зона коагуляционного некроза делает тулиевый лазер неэффективным вотношении таких методик, как аблация предстательной железы. Небольшаяглубина проникновения, вызванная высоким коэффициентом поглощения,позволяет повредить минимальное количество сосудов в тканях предстательнойжелезы, а в случае возникновения кровотечения моментально его остановить.Поскольку излучение лазера непрерывно, оно получается более плотным, позволяядобиваться высокоэффективных надрезов.
Все вышеперечисленные преимуществатулиевого лазера делают его незаменимым (на сегодняшний день) в нижеописанных техниках.- 65 -Вапоризация предстательной железы тулиевым лазером – ThuVAPВапоризация предстательной железы при помощи тулиевого лазера (Tm:YAG)ThuVAP - это метод, основанный исключительно на вапоризации. Поскольку лучполностью поглощается водой, нет необходимости в световоде бокового свечения(как в случае использовании зеленого лазера). Стоит отметить, что в зависимостиот объема предстательной железы вапоризация с помощью тулиевого лазера можетсменитьсярезекцией,исследованиеинаоборот. Многоцентровое нерандомизированноепредставилоклиническиеданныечистойвапоризациипредстательной железы у 200 пациентов с различным объёмом предстательнойжелезы.
Было выявлено улучшение уродинамических параметров у всех пациентовна протяжении 12-ти месяцев динамического наблюдения [203, 206, 207].Посравнениюсзеленымлазером,70-тиваттныйтулиевыйлазерпродемонстрировал большую аблационную способность, меньший уровенькровопотери и меньшую по глубине зону коагуляции [156]. Тулиевый70-тиваттный лазер и новейший 120-тиваттный лазер КТР продемонстрировалисходные показатели по кровопотере и коагулирующим свойствам в отличие от 120тиваттного зеленого лазера, для которого характерна несколько большаякровопотеря и небольшое увеличение коагуляционной зоны [152, 157].
Повышениеэнергии привело к значительному повышению аблационной способности как утулиевого, так и у зеленого лазера.Вапоризация предстательной железы тулиевым лазером была успешнопроведена 12-ти пациентам, принимавшим антикоагулянты [228]. Времяпроведения операции составило от 25 до 140 мин., длительность дренированияуретральным катетером составила, в среднем, 16 часов, переливание крови непонадобилось ни в одном из случаев [229].
Не сообщалось о возникновениистриктур уретры или склероза шейки мочевого пузыря. Однако в 7-ми случаях неудалось добиться полного выпаривания и удаления ткани, и потребоваласьповторная операция; а у 4-ех больных после удаления катетера наблюдаласьзадержкамочи.У6%пациентов,оперированныхпутемThuVAP,в- 66 -послеоперационном периоде наблюдалась ирритативная симптоматика, котораякупировалась в течение 1-3 месяцев [229].Тулиевая вапорезекция простаты – ThuVARPВыполнение резекции с помощью тулиевого лазера (Tm:YAG) с длиной волны2013 нм аналогично выполнению резекции гольмиевым лазером по методикеHoLRP. Между тем, для описания тулиевой хирургии зачастую применяют терминвапорезекция, подчеркивающий, что удаление аденоматозной ткани происходит нетолькопутем иссечения долейжелезы(подобно иссечению при ТУРпредстательной железы), но и за счет мгновенного испарения части ткани [17].Резекция предстательной железы при помощи тулиевого лазера ThuVARP - этометодика, в которой ткань простаты (как и в случае трансуретральной резекциипредстательной железы) рассекается на мелкие фрагменты.
Тулиевый лазерподобен гольмиевому не только в отношении неглубокого проникновения в воду иткани, но также и в отношении гемостаза; и возможность его работы в режимепостоянной генерации значительно повышает его вапоризирующую способность.Поэтому аблация тканей достигается не только за счет резекции, но и благодаряодновременному выпариванию.
Это одна из причин, почему в ряде исследований,посвященных тулиевой резекции, описывают не только тулиевую резекцию, но иодновременно тулиевую вапоризацию. Это породило название «тулиеваявапорезекция» предстательной железы [156, 230-232].Модификация стандартной техники гольмиевой резекции была описанадоктором Хia и коллегами (Dr. Shujie Xia et al.) [233]: к стандартной техникедобавлялась еще и методика резекции полукруглых и поперечных надрезов,придавая гиперплазированной ткани форму долей мандарина. Поэтому имодификацию назвали «техникой мандарина» (ThuVaRP-TT) [233].По данным последних исследований «тулиевая вапорезекция» являетсявысокоэффективной и безопасной методикой, позволяющей добиться значимого- 67 -улучшения и функциональных результатов при минимальном количествепослеоперационных осложнений.
Исследования показывают, что показатели IPSS,QoL и Qmax после «тулиевой вапорезекции» сходны с такими же показателямипосле ТУР. Частота кровотечений после ThuVaRP меньше, длительностьгоспитализации и катетеризации короче при одинаковой частоте ретрограднойэякуляции и развитии стриктур уретры.
На сегодняшний день отсутствуют данныео долгосрочной эффективности тулиевой резекции, однако частота рецидивовчерез 1 год составляет от 0 до 7% [134, 156].При сравнении эффективности тулиевой резекции предстательной железы имонополярной ТУР, обе процедуры продемонстрировали сходные клиническиерезультаты [233]. По сравнению с группой, прооперированной по методике ТУР,пациенты, оперированные с помощью тулиевого лазера, демонстрировалименьшую кровопотерю и меньшую частоту переливаний крови; необходимость вкатетеризации и общее время госпитализации для них также были меньше, чем для1-й группы [233, 234]. Подобные результаты были получены и в ряде других работ,посвящённых тулиевой резекции; кроме всего прочего, было отмечено стойкоепозитивное изменение функции мочеиспускания.
В наиболее длительномисследовании, продолжавшемся 18 месяцев, также было выявлено стабильноеулучшениефункциональныхрезультатоввтечениевсегопериодапослеоперационного наблюдения [230-232, 235]. Стоит отметить, что снижениеПСА в послеоперационном периоде составило от 56% до 69,4% [230]. Это являетсякосвенным показателем оценки количества удаленной ткани предстательнойжелезы и указывает на недостаточно радикальный характер методики ThuVARP.Тулиевая вапоэнуклеация простаты –ThuVEPЭволюция хирургических методов лечения простаты с помощью тулиевоголазера практически повторяла последовательность событий для хирургии спомощью гольмиевого лазера.
Процедура тулиевой вапоэнуклеации была внедрена- 68 -в 2008 году группой ученых под руководством профессора Xia S. J. [233]. Причинойвнедрения технологии, как и в случае с гольмиевым лазером, была значительнаядлительность операции (тулиевой вапоэнуклеации) в сравнении с референснойметодикой, однако этой методикой стала не трансуретральная резекция, агольмиевая энуклеация [229]. Методика тулиевой вапоэнуклеации позволилаудалять железы гигантских размеров с высокой скоростью и эффективностью[204].Метод вапоэнуклеации основывается на воздействии непрерывным лазернымизлучением, что ведет к обширной вапоризации и выделению тканей.
Клиническаяэффективность процедуры ThuVEP по сравнению с HoLEP изучалась лишь внескольких нерандомизированных проспективных исследованиях. По их итогамбыло отмечено значительное уменьшение количества тканей и стойкое улучшениеклинических симптомов на протяжении 18-тимесячного врачебного контроля [225,236]. Кроме того, кровопотеря в группе тулиевой вапоэнуклеации была меньше,чем в группе, оперированной но методике HoLEP, при равноэффективномразрешении обструкции нижних мочевых путей в течение короткого периоданаблюдения (3 месяца) [237].У пациентов с хронической задержкой мочи не было отмечено различийотносительно улучшения уродинамических параметров и интраоперационныхосложнений.
Операция ThuVEP была безопасно проведена 96-ти больным группывысокого риска, из которых 16 пациентов принимали антикоагулянты. Троимпациентам (из всей группы) потребовалось либо послеоперационное переливаниекрови, либо повторная операция в связи с наличием тампонады мочевого пузырясгустками крови; или же у них наблюдалось неадекватное мочеиспускание [231].- 69 -Тулиевая энуклеация простаты – ThuLEPThuLEP—этометодикатрансуретральнойлазернойэнуклеацииспреимущественно тупым отделением аденомы, как при открытой аденомэктомии.В основном, тулиевый лазер применяется для энуклеации гиперплазированныхтканей по методике, схожей с методикой гольмиевой энуклеации.
Однако,учитывая высокий коэффициент поглощения тулиевого излучения, при проведенииданной методики также присутствует элемент вапоризации, поэтому многиеспециалисты называют эту методику ThuVEP или тулиевая вапоэнуклеацияпростаты. В последнее время применяется техника ThuLEP – тулиевая лазернаяэнуклеация простаты, предложенная доктором Херрманном и коллегами (HerrmannT.R. et al) [229]. От методики ThuVEP ее отличает то, что после проведения надрезав апикальной части до уровня хирургической капсулы, предстательная железаотслаивается тупым методом с помощью клюва резектоскопа и кончика лазерноговолокна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
