Диссертация (1139704), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Минимальная частота недержания мочи прослеживается послелазерных методик эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты: послеHoLEP и ThuFLEP недержание мочи наблюдается у 10,2% и 9,0% пациентов,соответственно. Стрессовое недержание наблюдается у 5,9% пациентов,перенесших HoLEP и у 5,2% - после ThuFLEP, а ургентное недержание - у 4,3%после HoLEP и у 3,8% пациентов после ThuFLEP.Всем пациентам с жалобами на недержание мочи в послеоперационном периодерекомендовано выполнять упражнения на укрепление мышц тазового дна (Кегеля).На наш взгляд, выполнение упражнений Кегеля позволяет быстрее восстановитьконтиненцию, особенно у пациентов, перенесших операцию в связи с удалениемаденомы больших размеров (>80 см куб.).
Однако использование упражненийКегеля не позволяет достоверно снизить процент пациентов с недержанием мочи.Этот факт подтверждается рядом работ, указывающих на одинаковую частотунедержания мочи в группах пациентов, укрепляющих и не укрепляющих тазовоедно [278], несмотря на ускорение реабилитации пациентов, выполняющихупражнения Кегеля.Через 3 месяца после операции количество пациентов с недержанием мочисоставило: после MEP - 7,7%; после ТУР простаты – 6,9%; после ПА – 5,0%; послеHoLEP – 3,3%; после ThuFLEP – 2,4%.
Заметное снижение частоты недержания- 201 -мочи – практически в 3 раза - отмечается у пациентов после лазерной энуклеации.Впрочем, статистически значимых отличий в частоте недержания мочи через 3месяца не зарегистрировано. Во всех случаях недержание мочи было легкойстепени тяжести.Через 6 месяцев после операции частота недержания мочи минимальна во всехгруппах (после ПА – 5,0%; после ТУР простаты - 3,9%; после MEP – 3,8%; послеHoLEP - 1,6%; после ThuFLEP – 1,4%) (Таблица 49).Таблица 49. Частота недержания мочи через 1, 3 и 6 месяцев.Недержаниемочимес.HoLEPThuFLEPMEPТУРпростатыПА(n = 52)15 (5,9)11 (5,2)5 (9,6)24 (9,3)-6 (15,0) 0,3566 (2,4)2 (0,9)4 (7,7)13 (5,0)-0,036*63 (1,2)2 (0,9)2 (3,8)10 (3,9)-0,152111 (4,3)8 (3,8)2 (3,8)13 (5,0)4 (10,0) 0,53532 (0,9)2 (1,0)-5 (1,9)2 (5,0)0,18261 (0,4)---2 (5,0)0,001*1Стрессовое, 3(n=258)(n= 40)p(n = 254) (n = 211)n (%)Ургентное,n (%)*-статистически значимое различие.Частым осложнением, возникающим в послеоперационном периоде, являетсяретроградная эякуляция, которая наблюдается примерно в 85-95% случаев послепроведения любой операции по удалению гиперплазии предстательной железы.Впрочем, как ранее упоминалось в главах III и IV, большинство пациентов нерасценивают данное осложнение как существенное, поскольку наблюдаетсянебольшое улучшение показателя эректильной функции (МИЭФ-5) (Таблица 50,Рисунок 27).- 202 -Хотелось бы отметить, что улучшение эректильной функции с большейвероятностью наблюдается в группе тулиевой волоконной лазерной энуклеации,несмотря на то, что показатели эректильной функции через 6 месяцев послеоперации сравнимы.Таблица 50.
Эректильная функция пациентов через 6 месяцев после операции(оценена по шкале МИЭФ-5).ТУРПАHoLEPThuFLEP MEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)ЭФ без изменений, %6256604375Улучшение ЭФ, %202615215Снижение ЭФ, %1818253420ЭФ сохранилась или улучшилась, %1882HOLEP1882THUFLEP2575MEPпростаты(n = 258)(n = 40)ЭФ снизилась, %20348064ТУР ПРОСТАТЫПАРисунок 27. Эректильная функция после различных методик хирургическоголечения ГПЖ (оценена по шкале МИЭФ-5).Подводя итог, хотелось бы выделить несколько установленных нами фактов:- 203 -1) все представленные в нашей работе методы (HoLEP, ThuFLEP, MEP, ТУРпростаты, ПА) являются безопасными и крайне редко приводят к тяжелымосложнениям;2) частота осложнений, связанных с недостаточным интраоперационнымгемостазом (тампонада мочевого пузыря, закупорка мочевого катетера сгустками)наименьшая после лазерных ЭЭП (HoLEP и ThuFLEP);3) повреждение устьев мочеточников во время лазерной ЭЭП может не требоватьпоследующего стентирования верхних мочевых путей при условиях наблюдения запациентом и осуществления ультразвукового контроля;4) снижение уровня гемоглобина (косвенно указывающее на объём кровопотери)минимально после лазерных ЭЭП;5) электрохирургические методики (MEP, ТУР простаты) характеризуютсябольшей частотой задержки мочеиспускания после удаления уретральногокатетера;6) при проведении электрохирургических операций (MEP, ТУР простаты) в рядеслучаев возникает ТУР-синдром;7) операция ПА (в сравнении с другими методиками) чаще приводит к развитиюпослеоперационной гипертермии.- 204 -ГЛАВА VIЗаключениеВ заключение хотелось проанализировать полученные в ходе работы данные обэффективности,безопасности,эндоскопическойэнуклеации,радикальностиитрансуретральнойморбидностирезекцииметодикиоткрытойаденомэктоми; кроме того, выявить наиболее важные аспекты проведения (будь тоосложнения или хирургические особенности) этих операций и выбора между тойили иной методикой хирургического лечения ГПЖ.Во-первых, проведено сравнение интраоперационных данных, позволяющихоценить сложность (как для пациента, так и для хирурга) и безопасность операции,начтосубъективноуказываетеепродолжительностьиколичествоинтраоперационных осложнений.Во-вторых,проведеносравнениепоказателей,позволяющихоценитьэффективность операции в части устранения симптомов нижних мочевых путей(СНМП).
Так как гиперплазия простаты крайне редко приводит к летальномуисходу, основным критерием заболевания становится оценка пациентом своегосостояния. С достаточной долей объективности состояние больного можноопределить по шкале IPSS с определением показателя QoL, который позволяетустановитьпреобладающиеубольногосимптомы(ирритативныеилиобструктивные), оценить их выраженность, а также понять отношение больного ксвоему состоянию (при помощи шкалы QoL). Для значительной части нашихпациентов говорить о качестве жизни невозможно без еще одного показателя, неоцениваемого в рамках шкалы IPSS и QoL, - показателя эректильной функции –МИЭФ-5, поэтому сохранение ЭФ и, возможно, небольшое ее улучшение,являются важными показателями эффективности хирургического вмешательства.- 205 -В-третьих,проведеносравнениепоказателей,позволяющихоценитьвыраженность инфравезикальной обструкции и состояние мочевого пузыря.
Этифакторы определялись при помощи двух показателей – максимальной скоростиобъёмного потока мочи (Qmax) и остаточного объёма мочи.В-четвертых, проведен анализ ранних и более поздних послеоперационныхосложнений,посколькукрайневажно,чтобыпроводимоеоперативноевмешательство не повлекло за собой отрицательных последствий для здоровья,было безопасным. Учитывая пожилой возраст большинства наших пациентов идостаточно высокую частоту сопутствующих заболеваний, необходимо пониматьв том числе и количество противопоказаний к проведению той или иной операции.В-пятых,однимизважнейшихаспектовлюбойоперацииявляетсярадикальность, т.е. возможность избежать рецидива заболевания. В нашемисследовании в качестве субъективных показателей радикальности использованызначения ПСА и объема предстательной железы до и после операции присравнении столь различных методик хирургического лечения ГПЖ, как лазернаяэнуклеация (HoLEP, ThuFLEP), электроэнуклеация (МЕР), трансурертральнаярезекция и открытая позадилонная аденомэктомия.Изначальнобылоэндоскопическойнеобходимоэнуклеацииустановитьпростатыосновные(HoLEP,различияThuFLEP,MEP)техникиихэффективность.Полученные нами в ходе исследования данные свидетельствуют о значимомулучшении всех ранее упомянутых показателей эффективности (IPSS, QoL, Qmax,объем остаточной мочи) операции во всех группах пациентов.
Методики ЭЭПпозволяют быстро и эффективно устранять как СНМП, так и инфравезикальнуюобструкцию. Впрочем, при проведении работы на себя обратил внимание тот факт,что через 3 месяца после операции у ряда пациентов при наличии значимогоулучшение Qmax, показатели IPSS и QoL демонстрировали лишь небольшоеулучшение и стабилизировались только через 6 месяцев после операции. Такимобразом, в ряде случаев восстановление показателей IPSS и QoL (и исчезновение- 206 -СНМП)наступалолишьспустянекотороевремяпослеустраненияинфравезикальной обструкции.Стоит отметить, что интраоперационо практически не отмечалось различиймежду методиками эндоскопической энуклеации простаты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
