Диссертация (1139704), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Не обнаруженоразличий в средней длительности HoLEP и ThuFLEP; при этом для проведениямонополярной энуклеации требовалось, в среднем, на 10 минут больше. Невыявлено расхождений и в объеме ткани, удаленной во время различных методикЭЭП.ОднакововремяпроведенияMEPнаблююдалсябольшийобъемпослеоперационной кровопотери (выраженное снижение уровеня Hb послелазерных ЭЭП – 0,9 г/дЛ; после MEP – 1,7 г/дЛ) и большее количество потерянныхэлектролитов (Na+) (после лазерных ЭЭП – 1,2 ммоль/Л; после MEP – 3,9 ммоль/Л)в отличие от методик HoLEP и ThuFLEP.На фоне значимого улучшения всех остальных показателей, выделялсяпоказатель МИЭФ-5, определяющий эректильную функцию пациентов.
Припроведениидисперсионногоанализа(ANOVAтест)незафиксированостатистически значимых различий в МИЭФ-5 до и после операции. Однако, присравнении изменений среднего значения показателя МИЭФ-5 установлено, что упациентов, перенесших ThuFLEP, вероятность улучшения эректильной функциивыше, чем у пациентов, перенесших HoLEP и MEP (после ThuFLEP наблюдаетсярост МИЭФ-5 на 0,7 балла; после HoLEP – на 0,4 балла, а после MEP наблюдаетсяснижение МИЭФ-5 на 0,2 балла). Более того, проведение монополярнойэнуклеации чаще ведет к незначительному снижению эректильной функции. Этотфакт подчеркивает щадящий характер лазерных методик лечения ГПЖ в сравнениис электрохирургией в целом и монополярной энуклеацией в частности.Критериями безопасности методик хирургического лечения ГПЖ в нашемисследовании является число послеоперационных осложнений, рассчитанное сиспользованием шкалы Clavien-Dindo [276].
Полученные данные свидетельствуюто более высокой безопасности лазерных методов энуклеации в сравнении смонополярной электроэнуклеацией. Это выражается:- 207 -1) в меньшей частоте послеоперационных кровотечений у больных, перенесшихThuFLEP и HoLEP;2) в меньшем объеме послеоперационной кровопотери в группах ThuFLEP иHoLEP;3) в отсутствии жизнеугрожающих осложнений в группах ThuFLEP и HoLEP(ТУР-синдром, переливание крови в связи с массивным кровотечением);4) в меньшей продолжительности послеоперационной катетеризации игоспитализации (косвенно указывающей на удовлетворительное самочувствиепациентов после ThuFLEP и HoLEP).При проведении операции был отмечен ряд особенностей, которые несоответствовали определению «осложнения» в связи с отсутствием ухудшений всамочувствиипациентов[279].Срединих-небольшиеповрежденияхирургической капсулы простаты и повреждения устьев мочеточников при работелазерныминструментом.Вслучаеповреждениякапсулыпростатыпослеоперационной коррекции не проводилось.У больных с повреждениями устьев мочеточников первоначально выполнялосьстентирование; однако в дальнейшем от него было решено воздерживаться, иосуществлять наблюдение за ними с регулярным ультразвуковым мониторингом засостоянием верхних мочевых путей.
По прошествии 1 месяца во всех случаях неотмечалось расширения ЧЛС и нарушения пассажа мочи по верхним мочевымпутям. Этот факт позволил предположить, что повреждение устьев во времялазерной энуклеации с применением гольмиевого или тулиевого волоконноголазеров не является серьезным интраоперационным осложнением и не требуеткоррекции.Стоит отметить, что при проведении морцелляции существует вероятностьповреждения стенки мочевого пузыря ножами морцеллятора, что иногда приводиткак к поверхностному повреждению, так и к перфорации стенки, и, как следствие,к лапаротомии. В нашей работе это осложнение фиксировалось у одного пациентав группе HoLEP.
Минимизировать вероятность повреждения стенки мочевого- 208 -пузыря возможно при условии хорошей интраоперационной видимости иадекватном наполнении мочевого пузыря.Одной из основных характеристик методик ЭЭП является их высокаярадикальность, т.е. возможность полностью энуклеировать все узлы гиперплазии,оставив только здоровую ткань простаты. Подобный подход уменьшаетвероятность развития рецидива заболевания. В нашей работе ни у одного изпациентов не отмечалось рецидива ГПЖ.Возможно, данный факт связан снебольшой продолжительностью периода наблюдения за пациентами (6 месяцев).Поэтому для субъективной оценки радикальности операции проводилосьсравнение уровня ПСА и объема простаты до операции и через 6 месяцев после.
Увсех пациентов через 6 месяцев после операции отмечалось уверенное снижениеПСА, в среднем, на 80% (в среднем, со значения 4,5 нг/мл до 0,9 нг/мл) и объемапростаты, в среднем, на 78%. Стоит отметить, что среднее значени ПСА в группахЭЭП не превышало 1 нг/мл, что косвенно указывает на радикальность этихопераций [280].Некоторые пациенты, включенные в исследование, ранее переносили операциина простате в связи с ГПЖ и обратились в нашу клинику ввиду ее рецидива. Врамках оценки эффективности методик ЭЭП мы отдельно анализировалиэффективность и безопасность методик при лечении рецидивов гиперплазиипростаты. Установлено, что и гольмиевая, и тулиевая волоконная энуклеацииэффективны в лечении рецидивов ГПЖ.
Повторные операции, проведенные упациентовсрецидивом,неотличалисьподлительностиичислупослеоперационных осложнений от первичных. Несмотря на то, что все операциипри рецидивах ГПЖ были технически сложными, выполнение ряда правил,детально описанных в главе III, позволяло проводить их быстро и эффективно.Следующий этап исследования – проведение сравнительного анализа состоянияпациентов, перенесших ТУР простаты и ЭЭП (с объемом ГПЖ <80 см куб.).Состояние пациентов, эффективность, безопасность и радикальность операцииоценивались так же, как и при сравнении методик ЭЭП.- 209 -Проведенный сравнительный анализ эффективности операции позволил сделатьследующие выводы:1) длительность эндоскопической энуклеациипревышает длительностьтрансуретральной резекции (в среднем, на 17 минут);2) различие в длительности двух операций уменьшается с увеличением объемаГПЖ;3) средняя скорость эндоскопической энуклеации (1,0 г/мин.; она определяласькак частное от деления объема удаленной ткани на длительность операции) вышескорости ТУР простаты (0,9г/мин.);4) функциональные параметры мочеиспускания (IPSS, QoL, Qmax, объемостаточной мочи) значительно улучшились в обеих группах;5) эффективность обеих методик в устранении инфравезикальной обструкциисравнима;6) до- и послеоперационные значения МИЭФ-5 в обеих группах статистическине различаются, однако у большинства пациентов после ThuFLEP данныйпоказатель увеличился (на 0,7 балла), в то время как после перенесенной ТУРпростаты он снизился (на 0,2 балла);7) частота послеоперационных кровотечений в группе ТУР простаты превышалачастоту кровотечений в группе ЭЭП;8) объем кровопотери в группе ТУР простаты выше, чем в группе ЭЭП;9) длительность катетеризации и госпитализации в группе после ТУР простатызначительно превышает таковую в группе после ЭЭП;10) частота тампонады мочевого пузыря после ТУР-простаты выше, чем послеЭЭП.Ранее мы отмечали, что методики ЭЭП позволяют провести наиболееполноценное и радикальное удаление узлов гиперплазии.
В свою очередь, упациентов, перенесших ТУР простаты, в связи с резецирующим характеромпособия, зачастую, не удается добиться полного удаления аденоматозной ткани,что может в дальнейшем привести к рецидиву заболевания. Так, при оценке объемаГПЖ через 6 месяцев после операции, наблюдается существенное снижение- 210 -размеров предстательной железы после обеих методик, однако после ТУР простатыоно составляет 69%, а после ThuFLEP - 77%.
После ТУР простаты средний уровеньПСА составляет ~1,5 нг/мл и он статистически выше, чем после ЭЭП - 1,0 нг/мл(p<0,001). Этот факт не позвоялет говорить о ТУР простаты как о радикальнойметодике удаления аденомы предстательной железы.Поитогамданногосравненияможнопредположить,чтометодикатрансуретральной резекции уступает ЭЭП по всем группам показателей, заисключением показателей эффективности при устранении инфравезикальнойобструкции и эффективности при устранении СНМП.Заключительный этап нашей работы посвящен методикам хирургическоголечения гиперплазии простаты больших размеров, в частности, сравнениюэффективности ЭЭП (объем гиперплазии простаты >80 см куб.) и открытой(позадилонной) аденомэктомии (операция Миллина) [281].Несмотря на сравнительно высокую морбидность, позадилонная аденомэктомиядо сих пор остается одной из методик выбора при лечении ГПЖ больших игигантских размеров.
В нашей клиники эта операция уже практически невыполняется, однако нами проведена ретроспективная оценка показателейпациентов, перенесших данную процедуру.Обе методики (ЭЭП и ПА) оказались высокоэффективными:1) длительность обеих операций сравнима;2) объем простаты влияет на продолжительность позадилонной аденомэктомиив меньшей степени, нежели на длительность операции ЭЭП;3) эффективность ЭЭП возрастает при больших объемах ГПЖ;4) через 6 месяцев после операции в обоих случаях отмечается серьезноеулучшение показателей IPSS, QoL, Qmax и объема остаточной мочи;5) значение МИЭФ-5 в группе ПА демонстрирует небольшое снижение (на 0,5балла), а в группе ThuFLEP - небольшое увеличение показателя МИЭФ-5 (на 0,7балла).Главным и, пожалуй, единственным недостатком ПА является ее инвазивныйхарактер, что значительно снижает безопасность процедуры и увеличивает- 211 -продолжительность госпитализации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
