Диссертация (1139693), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Кроме того, приводило кусугублению нарушения консистенции стула, что в целом ухудшалосамочувствие больных (Таблица 80, Таблица 81).174Таблица 80Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением слабительных препаратов у пациентов без обстипационноговарианта СРК(Влияние на основные симптомы функциональных заболеваний, % пациентов, укоторых выраженность симптома уменьшилась на 50% от исходного уровня порезультатам анализа Опросника «7х7»)Нетслабительных всхеме терапииБоль в эпигастрииЖжение в эпигастрииОщущениепереполнения вэпигастрииРаннее насыщениеБоль в животеВздутие животаЧастота стула > 3 раз вденьСтул жидкийСлабительные всхеме терапии1371591,3%88,2%981486,0%93,3%1412080,1%64,5%1121683,0%69,6%1282287,1%73,3%1663083,8%75,0%35392,1%60,0%92487,6%44,4%p0,6530,6910,0540,1300,0900,1810,0950,005*175Таблица 81Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением слабительных препаратов у пациентов без обстипационноговарианта СРК(%, Δ баллы)Нетслабительных всхеме терапииЭффективность (%)Нет улучшенияРеспондеры 50%Слабительные всхеме терапии75,761,5[55,1; 86,7][40,2; 81,8]2344297,5%95,5%1942780,8%61,4%p0,041*0,3590,004*Отсутствие улучшения у пациентов с обстипационным вариантом СРКна фоне приема слабительных препаратов различных групп (увеличивающихобъем каловых масс, осмотических и стимулирующих слабительных),связано, вероятнее всего, с иным механизмом формирования симптомазапора у таких больных (не замедление транзита, но изменение висцеральнойчувствительности и фрагментарный спазм).5.4.4 АнтацидыАнтациды назначались 60 пациентам с различными диагнозами: ФД –14 больных (23,3%), СРК – 10 пациентов (16,7%), СРК в сочетании с ФД 36пациентов (60,0%).При анализе влияния антацидных препаратов на отдельные симптомыфункциональных заболеваний, обращает на себя внимание эффективностьданной группы препаратов в отношении диареи - у пациентов, в схемылечения которых были включены алюмосодержащие антациды урежалась176частота стула и консистенция его становилась более оформленной (Таблица82).Таблица 82Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением антацидов у пациентов с функциональными заболеваниямиЖКТ (СРК, ФД и сочетанием данных заболеваний)(Влияние на основные симптомы функциональных заболеваний, % пациентов, укоторых выраженность симптома уменьшилась на 50% от исходного уровня порезультатам анализа опросника «7х7»)Боль в эпигастрииЖжение в эпигастрииОщущениепереполнения вэпигастрииЧувство раннегонасыщенияБоль в животеВздутие животаЧастота стула<3 раз внеделюЧастота стула > 3 разв деньСтул жидкийНет антацидов вАнтациды схемесхеме терапиитерапии1504889,3%90,6%1184187,4%89,1%1863580,17%71,43%1343480,7%77,3%1853087,7%83,3%2323581,4%74,5%61647,3%33,3%40685,1%100,0%1091983,9%100,0%p0,7900,7570,1750,6110,4730,2670,2660,5820,076177Стул твердыйНет антацидов вАнтациды схемесхеме терапиитерапии80872,1%80,0%p0,726Таблица 83Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением антацидов у пациентов с ФД в сочетании с СРК(%,баллы)Эффективность (%)Нет улучшенияРеспондеры 50%Нет антацидов вАнтациды в схемесхеме терапиитерапии70,658,6[55,6; 83,3][44,2; 76,5]613,45%2,78%1442482,8%66,7%p0,009*0,6560,028** различия достигли статистически значимого уровняВцелом,назначениеантацидовпациентамсфункциональнымирасстройствами ЖКТ для облегчения боли в эпигастрии и жжения в эпигастриине эффективно, что согласуется с приводимыми в литературе данными [94].Общее уменьшение выраженности симптомов у пациентов с сочетанием ФДи СРК вероятнее всего связано с антидиарейным влиянием данной группыпрепаратов.Оценкаэффективностидругихназначаемыхпациентампрепаратов(антибиотики не в схеме эрадикационной терапии; эрадикационная терапия;прокинетики; антидиарейные препараты) не проводилась в связи с недостаточнымколичеством наблюдений.1785.4.5 Психотропные препаратыКак было отмечено ранее, врачи общей практики практически неназначают пациентам психотропные препараты (менее чем в 1% случаев).В этой связи анализ эффективности психотропных препаратовпроводился у пациентов Группы Б.Из 200 пациентов, с подтвержденным диагнозом функциональногозаболевания ЖКТ, наблюдавшихся в клинике пропедевтики внутреннихболезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко УКБ №2Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2012 по 2014 годы на консультациюпсихиатра было направлено 108 (54%) больных.Поводы для направления пациента к психиатру были следующими:1. Наличие у больного жалоб на значимые для него расстройстванастроения или повышенную тревожность;2.Общееклиническоевпечатлениеоналичиисвязигастроэнтерологических жалоб с возможным психическим расстройством.Из108направленныхнаконсультациюпсихиатрапациентовсогласились на нее 72 больных (66,7% пациентов).Всем пациентам, получившим консультацию, было предложенолечение антидепрессантами, включенными в большинство современныхрекомендаций по лечению функциональных заболеваний ЖКТ (ТЦА,СИОЗС)Из 72 пациентов 57 (79%) согласились на предложенную терапиюпсихотропными препаратами, 15 больных (21%), несмотря на рекомендацииврача-психиатра – отказались от нее.Исследование различий между данными подгруппами (отказавшимисяотлеченияитеми,ктопринялпредложениепройтикурспсихофармакотерапии) показало статистически значимые различия (методМанна-Уитни, p<0,05) по следующим параметрам:Пункт 7 шкалы Бека – «суицидальные мысли» (p=0,02).179Пункт 1 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «подавленноенастроение» (p=0,01).Пункт 2 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «чувство вины»(p=0,049).Пункт 3 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «суицидальныемысли» (p=0,02).Пункт 4 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «ранняябессонница» (p=0,001).Пункт 6 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «поздняябессонница, психическая тревога» (p=0,008).Пункт 11 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «соматическаятревога» (p=0,008).Пункт 21 шкалы Гамильтона для оценки депрессии – «обсессивнокомпульсивные симптомы» (p=0,013).У больных, согласившихся на лечение психотропными препаратами,отмечаласьдостовернобóльшаявыраженностьсимптомовповсемразличавшим подгруппы показателям.Полученные результаты позволяют предположить, что клиническаяактуальность симптомов депрессии, осознание аутоагрессивных импульсов вкачестве свидетельства болезненного состояния, служат важными факторамидля принятия пациентами психиатрической помощи.При клиническом анализе складывалось общее впечатление, что,осознание суицидальных импульсов, имеющее принципиальное значение дляготовности пациента к принятию психиатрической помощи, выступаетсогласовано с другими расстройствами психического ряда и образует единыйсиндром тревожной депрессии.В силу характерной для больных функциональными заболеваниямиЖКТ диссоциации между субъективной и объективной оценкой состояния ивысокой подвижностью субъективных представлений пациентов о своем180самочувствии, особый интерес представляет соотношение субъективных иобъективных оценок психического состояния.Быливыявленыследующие,подтверждающиеклиническоевпечатление, корреляции:Пункт 7 опросника Бека - субъективная оценка пациентом (суицидальные мысли) коррелирует положительно с результатами пункта 3по шкале Гамильтона для оценки депрессии – объективная оценка врачомпсихиатром - (суицидальные мысли) – r=0,62, p=0,0000005, а также срезультатами пункта 6 по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)(поздняя бессонница, психическая тревога) – r=0,28, p=0,038.Пункт1шкалыГамильтонадляоценкидепрессии(HDRS)(подавленное настроение) – с результатами пункта 3 (суицидальные мысли)(r=0,32, p=0,020) и пункта 21 той же шкалы (обсессивно-компульсивныесимптомы) (r=0,37, p=0,006).Таким образом, клиническая актуальность жалоб, соответствующихописанным факторам, определяет готовность пациентов страдающихфункциональными заболеваниями ЖКТ к принятию психиатрическойпомощи.В течение месяца терапии психотропными препаратами из 57пациентов, согласившихся на лечение, 18 больных (31,5%) прервали терапиюиз-за нежелательных побочных эффектов (усиление гастроэнтерологическихжалоб, проявлений избыточной седации, когнитивных нарушений).Таким образом, терапию завершили 39 (36%) пациентов из 108,направленных на лечение к психиатру.На 8-й неделе терапии была проведена оценка эффективности схем свключением психотропного препарата и без него (Таблица 84).В целом, схемы лечения, в которые был включен психотропныйпрепарат(ТЦА,СИОЗС)продемонстрировалинесколькобóльшуюэффективность по сравнению со схемами без назначения препаратов данной181группывотношенииуменьшениявыраженноститакихсимптомовзаболевания как боль в эпигастрии, абдоминальная боль и учащенный стул.Упациентовотмечалосьтакжеуменьшениевыраженностиастенического синдрома – через 8 недель лечения не столь выраженнымисталипроявленияэмоциональнойлабильности,однако,когнитивныежалобы, уязвимость, повышенная чувствительность к нагрузкам, попрежнему сохраняли актуальность.Количество пациентов, получавших психотропные препараты, укоторых интенсивность симптомов уменьшилась на50% от исходногоуровня, достоверно превышало количество больных с аналогичнымуменьшением интенсивности симптомов в группе сравнения (Таблица 85)Таким образом, включение в схемы лечения пациентов, страдающихфункциональнымизаболеваниямиЖКТ,психотропныхпрепаратовоправдано, в связи с их влиянием не только на соматические симптомы, но ина астенический синдром.Проблема, однако, заключается в том, что только 1/3 пациентов (36%),которым показано назначение ТЦА или СИОЗС, получают полноценныйкурс терапии.182Таблица 84Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением психотропных препаратов у пациентов сфункциональными заболеваниями ЖКТ (СРК, ФД и сочетанием данныхзаболеваний)(Влияние на основные симптомы функциональных расстройств, % пациентов, укоторых выраженность симптома уменьшилась на 50% от исходного уровня порезультатам анализа Опросника «7х7»)Нет психотропныхПсихотропныепрепаратов в схемепрепараты в схеметерапиитерапии331454,1%87,5%Жжение в5013эпигастрии88,7%90,1%1032488,9%91,8%Чувство раннего7018насыщения88,7%92,3%1223775,8%94,9%1363388,9%92,0%Частота стула<3 раз446в неделю46,8%31,6%Частота стула > 35020раз в день73,5%100,0%541979,4%100,0%Боль в эпигастрииОщущениепереполнения вэпигастрииБоль в животеВздутие животаСтул жидкийp0,032*0,9210,8620,8250,015*0,8520,3440,024*0,071183Нет психотропныхПсихотропныепрепаратов в схемепрепараты в схеметерапиитерапии681572,3%78,9%Астенический9834синдром60,9%87,2%Стул твердыйp0,7570,003** различия достигли статистически значимого уровняТаблица 85Сравнительная эффективность схем лечения с включением и невключением психотропных препаратов у пациентов с ФД в сочетании сСРК(%,баллы)Нетпсихотропныхпрепаратов всхеме терапииЭффективность (%)Психотропныепрепараты всхеме терапии54,165,9[44,9; 69,3][61,1; 76,5]513,1%2,6%1113468,9%87,2%Нет улучшенияРеспондеры 50%p0,019*0,7300,037** различия достигли статистически значимого уровняТаким образом, на основании данной части исследования нами былисделаны следующие выводы:-включениев схемытерапиибольныхсфункциональнымизаболеваниями ЖКТ регуляторов моторики, пробиотиков, содержащих184определенныебактериальныештаммы,психотропныхпрепаратовсущественно повышает эффективность лечения у пациентов с ФД, СРК, атакже сочетанием данных заболеваний.- слабительные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические истимулирующиеслабительныемалоэффективныупациентовсобстипационной формой СРКВывод о высокой эффективности регуляторов моторики, пробиотиков,спазмолитиков, психотропных препаратов, а также о недостаточно высокойэффективностидругихгрупппрепаратовобусловилнеобходимостьпродолжения исследования для определения предпосылок, объясняющихполученные результаты.185Глава 6Предикторы эффективности основных групп лекарственныхпрепаратов, применяемых для леченияфункциональных заболеваний ЖКТВ результате проведенного исследования, были определены группыпрепаратов, назначаемые пациентам с функциональными заболеваниямиЖКТ, а также наиболее эффективные группы препаратов.Оказалось, что включение в схемы терапии таких пациентоврегуляторовмоторики,пробиотиковипсихотропныхпрепаратовсущественно повышало эффективность лечения.Альтернативной назначения регуляторов моторики в ряде случаевоказывалось назначение спазмолитиков.Наше исследование было продолжено для определения предикторовэффективности данных групп лекарственных препаратов.6.1 Предикторы эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-Д,СРК-З, а также при сочетании данных вариантов СРК с ФДКлиническая эффективность пробиотиков, подтверждение которойбыло приведено в предыдущей главе, имеет под собой патогенетическоеобоснование, различное у пациентов с диарейным и обстипационнымвариантами заболевания.У больных, страдающих диарейным вариантом СРК, данная группапрепаратов уменьшает выраженность боли в животе, нарушения частоты иконсистенции стула при исходно высокой экспрессии провоспалительногоцитокинаTNF-a,и,несмотрянаснижениеэкспрессиипротивовоспалительного цитокина Ил-10.С учетом приведенных выше данных о том, что повышение уровняпровоспалительныхцитокиновпротивовоспалительных(TNF-a,цитокинов(Ил-10),Ил-2),снижениеимеющееместоуровняувсехпациентов с СРК, определяет степень выраженности симптомов заболевания,186назначение пробиотиков в данном случае можно считать патогенетическиобоснованным.Вместе с тем, наличие у пациента выраженных эмоциональныхнарушений(тревожногоинтрацептивныхрасстройства),ощущений,такженарушенияобусловливающеговосприятияформированиесимптомов у лиц с функциональными заболеваниями ЖКТ, снижаетэффективность терапии пробиотиками у пациентов с диарейным вариантомзаболевания (Таблица 86) и указывает на необходимость поиска пробиотика спсихобиотическими характеристиками.Таблица 86Предикторы эффективности пробиотиков у пациентов сдиарейным вариантом СРКПараметрыЭкспрессия TNF-a (слепаякишка)Боль вживотеМетеоризм0,32*Экспрессия Ил-10 (слепаяЧастотаКонсистенциястуластула0,39*0,44*-0,32*кишка)Экспрессия клаудина 30,039*(слепая кишка)HARSHDRS-0,44*-0,38*-0,41*Искажение восприятиясобственного тела-0,33*(Кластер Б)* корреляции статистически достоверны (p<0,05)У пациентов с обстипационным вариантом СРК эффективностьпробиотических препаратов связана с влиянием на несколько иныепатогенетические механизмы (Таблица 87).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
