Диссертация (1139693), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Такая жевыраженная диспропорция наблюдается в соотношении категорий «конкретные» и«диффузные», со значительным преобладанием последних, таких как «противный»,«усталость», «невмоготу», «вялый», «бесчувствие», «тревога», «опустошение»,«мучительно», «плохо», «подавленность», напряжение», «истощение» (среди нихдескрипторы, относящиеся как к «психическим» так и «телесным»). Обращает на себявнимание выбор редких, низкочастотных слов (дескрипторов) для описания своегонегативного физического состояния («вспышка», «липкий»), почти не встречающегося вгруппе нормы.Таким образом, психосемантический профиль интрацепции пациенткиизбыточного объемен, не конкретен, в описании телесного состояния в большой степениприсутствуют дескрипторы, относящиеся к негативным психическим состояниям.На основании анализа параметров аноректальной манометрии высокогоразрешения пациентки М., 33 лет, были выявлены изменения функции анальногосфинктера.
В частности, обнаружено повышение давления волевого сжатия анальногосфинктера (АС), амплитуды ректо-анального ингибиторного рефлекса (РАИР) и процентарасслабления внутреннего анального сфинктера (ВАС); снижение порога РАИР.Чувствительность прямой кишки к растяжению баллоном оказалась повышенной. Порогипервого, постоянного и сильного позывов на дефекацию, а также максимальнопереносимый объем воздуха – ниже физиологической нормы.
Вышеперечисленныеданные свидетельствуют о повышенной ректальной чувствительности у данной пациенткии снижении способности удержания каловых масс.По данным секвенирования образцов кала для выявления 16sRNA бактерийпациентки М., 33 лет, выявлены следующие изменения: достоверно большим, посравнению со здоровыми добровольцами оказалось содержанием следующих семействтипа Firmicutes: Bacteroidaceae-Other, Rikenellaceae, Gemellaceae, Gemellaceae-Other,Carnobacteriaceae-Other, Lactobacillaceae-Other, Enterococcaceae-Other, StreptococcaceaeOther, Catabacteriaceae; достоверно снижено по сравнению с группой контроля количествопредставителейтакихсемейств,какMogibacteriaceae-1,Lachnospiraceae,Erysipelotrichaceae.Больная К., 35 лет.
Уровень депрессии по HDRS – 10 баллов, что соответствуетпограничному уровню депрессии, не требующей медикаментозной коррекции; уровеньдепрессии по шкале Бека – 10 баллов, что соответствует легкой депрессии.Уровень тревоги по HARS – 14 баллов, что соответствует наличию симптомовтревоги.Тест дескрипторов интрацептивных ощущений: словарь интрацептивныхощущений пациентки приближен к нормальному профилю объемом и структурой. Дляописания своего негативного телесного самочувствия больная выбрала 11%предъявленных дескрипторов, что соответствует нормальным показателям (10%).
Однако,несмотря на то, что по объему его словарь близок к норме, структурно он отличается посоотношению категорий «телесные» и «психические», с преобладанием последних. Если внорме это пропорция 12% на 12 %, то у пациентки - 7% на 21 %, что также характеризуетее психосемантический профиль интрацепции, как имеющий качество «психического», очем свидетельствует выбор таких дескрипторов, как «покой», «плохо», «мучительно»,«заныть».Анализ параметров аноректальной манометрии пациентки К., 35 лет,продемонстрировал отсутствие существенных отклонений со стороны функции анальногосфинктера.
Отмечалась повышенная чувствительность прямой кишки к растяжениюбаллоном. Пороги первого, постоянного и сильного позывов на дефекацию, а также204максимально переносимый объем воздуха в связи с этим были немного нижефизиологической нормы, что свидетельствовало о повышении чувствительности прямойкишки.По данным секвенирования образцов кала для выявления 16sRNA бактерийпациентки К., 35 лет, выявлены следующие изменения: достоверно большим, посравнению со здоровыми добровольцами оказалось содержанием следующих семействтипа Firmicutes: Bacteroidaceae-Other, Lactobacillaceae-Other, Enterococcaceae-Other,Catabacteriaceae; достоверно снижено по сравнению с группой контроля количествопредставителей семейства Lachnospiraceae.Таким образом, среди обследованных нами больных оказалось две пациенткисходного возраста, с практически одинаковым набором клинических симптомов идлительностью анамнеза заболевания функционального заболевания ЖКТ.У первой пациентки М., 33 лет, с большей выраженностью симптомов, изменениякишечного микробиома по результатам секрвенирования 16sRNA бактерий оказалисьболее выраженными, в сравнении с таковыми у больной К., 35 лет.Интенсивность симптомов заболевания, степень выраженности эмоциональныхнарушений и восприятия интрацептивных ощущений, а также изменениячувствительности и моторики у больной М., 33 лет также оказались более выраженными,чем у больной К.
33 лет.Обеим пациенткам было назначено лечение, включающее в себя регулятормоторики тримебутин и пробиотик, содержащий Bifidobacterium bifidum;Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus.Ремиссии удалось достигнуть у больной М., 33 лет через 4 недели от началатерапии (согласно анализу Опросника «7х7» динамика баллов составила 13), у больной К.33 лет, через 3 недели от начала терапии (согласно анализу Опросника «7х7» динамикабаллов составила 12).Приведенные клинические наблюдения также не противоречат нашемупредположению об основополагающей роли изменений кишечной микробиоты впатогенезе функциональных заболеваний ЖКТ.205Глава 8Обсуждение результатовОценка частоты изменения клинического диагнозафункционального заболевания, установленного только на основаниисоответствия жалоб пациента Римским критериям III и отсутствиясимптомов тревоги после проведения обследованияУ 21,5% пациентов, жалобы которых соответствовали «Римскимкритериям III» и не выявлялись симптомы тревоги, при проведениикомплекса лабораторных и инструментальныхобследований диагнозфункционального заболевания ЖКТ был изменен.Полученные результаты согласуются с данными, полученными в ходеисследования Engsbro AL.
(2013) и свидетельствуют в пользу необходимоститщательного обследования пациента.Особоговниманиязаслуживаетнеобходимостьобследованияпациентов с диарейным и смешанным вариантами заболевания.Так, у больных с СРК-Д/СРК-С в 6% случаев был выявлен синдромизбыточного бактериального роста.Диагностика данного состояния (водородный дыхательный тест слактулозой или глюкозой) недоступнаучреждений,чтоможетприводитьв большинствексущественномумедицинскихснижениюэффективности лечения таких больных.Также при проведении соответствующих тестов в 4,6% случаев былавыявлена Clostridium difficile-ассоциированная болезнь—заболевание,которое развивается при нарушении кишечного микробиома с избыточнойколонизацией C.
difficile, токсины которой вызывают воспаление иповреждение толстой кишки [18, 81].Следует отметить достаточно широкую распространенность C.difficileассоциированной болезни в мире - в США в 2011 г. было зафиксировано453 000 случаев заболевания и 29 300 случаев смерти от нее [144], в206госпиталях 20 стран Европы частота заболевания составила 7,0 на 10 000койко-дней [84].Однако в России, несмотря на публикацию в 5-ом номере «Российскогожурнала Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии» за 2015 годстатьи «Clostridium difficile-ассоциированная болезнь» [18], а в 6-ом номереза2016год–«РекомендацийРоссийскойгастроэнтерологическойассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированнойболезни» [19] - распространенность данного заболевания, его основныесимптомы и методы диагностики врачам общей практики известнынедостаточно.Другая проблема заключается в отсутствии во многих лечебныхучреждениях доступных тестов для диагностики инфекции Clostridiumdifficile, таких как иммуноферментный анализ для определения токсинов А/ВC.
difficile в кале; исследование глутаматдегидрогеназы (GDH) C. difficile вкале; тест амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепнаяреакция) для токсигенного штамма C. Difficile в кале [80, 182].Обращает на себя внимание также целесообразность выполненияэндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у пациентов ссимптомами диспепсии, поскольку симптомы ФД, также как и симптомыСРК, не специфичны, и могут встречаться у пациентов с эрозивной формойГЭРБиязвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки.Внашемисследовании таких пациентов оказалось 16 (3,2%).Таким образом, проведение всего спектра исследований (клиническийибиохимическийанализкрови, исследованиеантителктканевойтрансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG, выполнение водородногодыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдромаизбыточногобактериальногоисследованиеуровняисследованиеоргановростагормоновбрюшнойупациентовщитовиднойполости,СРК-Сжелезы,ЭГДС,иСРК-Д,ультразвуковоеколоноскопия)необходимо для постановки диагноза функционального заболевания ЖКТ.–207Частота сочетания СРК и ФД в российской популяции пациентов сподтвержденным диагнозом функционального расстройстваВ последние годы в литературе появляется все больше публикаций,посвященных проблеме сочетания различных функциональных заболеваний.При этом подчеркивается, что международные рекомендации, а такжерекомендации по диагностике и лечению таких больных в отдельных странахне учитывают достаточно высокой частоты их сочетания, в связи с чемпрактически нет данных о подходах к лечению таких состояний.Приводятся,например,результатыисследования,вкоторомоценивалась частота сочетания ФД, СРК-З, функционального запора и ГЭРБ:–у60%пациентовбылодиагностированооднофункциональноерасстройство, у 30,5% - два и у 8,2% больных – три; при этом сочетаниефункциональных расстройств отмечалось у 57.3% пациентов с ФД, у 54.6%больных ГЭРБ, 82.6% - СРК-З и у 62.5% пациентов с функциональнымзапором [212]; по данным другого исследования [190] сочетание ГЭРБ, ФД иСРК составило 30,7%.Вместе с тем, в изученной нами литературе приводятся данные онеобходимости тщательного обследования пациента до того, как ему будетустановлендиагнозсочетанногофункциональногозаболевания,воизбежание диагностических ошибок [96].
Проведенное нами исследованиепозволяет полностью поддержать такую точку зрения.Вовсех исследованиях, посвященных исследованию сочетанияразличных функциональных заболеваний, для стандартизации ответовпациентов применялись специальные опросники [96, 190, 212].Припроведениинашегоисследованиямыоценивалираспространенность сочетанных функциональных заболеваний ЖКТ вРоссии (до выполнения нашего исследования таких исследования непроводились) при помощи валидизированного Опросника «7х7» [16].Нами были получены следующие результаты:208-сочетаниенаиболеечастовстречающихсяфункциональныхрасстройств – СРК и ФД отмечалось у 55% обследованных пациентов, что вцелом не противоречит приводимым в литературе данным.-как оказалось, в условиях дефицита времени, врачи поликлиник неполностью учитывают жалобы пациента, для того, чтобы назначитьадекватное лечение-при назначении лечения врачи в большей степени ориентируютсяна наличие и степень выраженности жалоб, указанных пациентомпри заполнении Опросника «7х7», что делает его применениеобоснованным, а лечение достоверно более эффективным.Группы препаратов, назначаемых пациентам с функциональнымизаболеваниями ЖКТКакпоказалирезультатыпроведенногонамиисследования,информированность врачей поликлинической практики о подходах клечению пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ - недостаточна.Несмотря на наличие информации о жалобах пациента (Опросник«7х7») 32%(!) врачей общей практики не назначали адекватную терапию.Так, достаточно часто (в 21,7% случаев) назначались пищеварительныеферменты, антибактериальные препараты не в схемах эрадикационнойтерапии (в 3,4% случаев), что не предусматривается ни Российскими, нимеждународнымирекомендациямиполечениюфункциональныхзаболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
